家庭住址： 县 乡 社 号 户主姓名家庭人数劳动能力情况及主要劳动技能家庭成员基本情况与户主关系姓 名年 龄职业劳动技能身体状况出生年月联系电话身体状况是否为低保户家庭住房结构是否为五保户土平房（ ） 砖混平房（ ） 帐篷（ ）主要经济收入来源人均收入经济状况困难类别贫困原因：特别困难（ ）一般性困难（ ）暂时性困难（ ）需要帮助解决的问题及主要诉求：
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