为了落实市、县公共卫生会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我服务中心实际情况，特制订本计划。
一、工作目标
1，执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达到95%以上，有效随访率达85%。
3、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
4、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
5、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
6、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立京九社区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫
生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
7、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
8、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统
京九社区服务中心
2011年1月11日
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