建筑工程项目安全生产阶段核验申请书

工程项目安全生产阶段核验申请书

北碚区建筑施工安全监督管理站：

我单位施工的蔡家“锦馨苑”项目一标段工程项目，安监号：已于 2014 年 9 月 15 日完成 主体 施工，现申请建筑工程安全生产阶段核验。

申请单位（盖章）：

年 月 日

附表四

工程项目安全生产阶段核验表

工程名称 施工单位 自评 得分 蔡家“锦馨苑”项目一标段 四川省化工建设有限公司重庆分公司 监理核 定得分 监督评 定得分 项目 名称 施工用电（10分） 高处作业（10分） 起重吊装（10分） 施工机具（5分） 物料提升机与外用电梯（10分） 评价阶段 自评 得分 监理核 定得分 主体 监督评 定得分 项目名称 安全管理（10分） 文明施工（15分） 脚手架（10分） 三宝四口防护 （10分） 基坑支护与 模板工程（10 分） 施工单位自评意见：主体阶段验收合格 项目经理： 法定代表： （单位公章） 年 月 日 应得分 监理单位意见：主体阶段验收合格 现场安全管理： 项目总监： （单位公章） 年 月 日 实得分 建设单位意见：主体阶段验收合格 现场负责人： （单位公章） 年 月 日 综合 评分 安全监督部门意见 监督员（主监）： （辅监）： 年 月 日 部门负责人： 年 月 日 注：1、此表由建设、监理、施工单位共同填与，签署明确意见并加盖公章后报监机构；

2、自评得分由填报单位根据实际情况打分，评分得分由监督机构综合打分； 3、此表一式三份。

单位工程安全生产综合评价表

工程名称 结构类型 开工日期 单位工程安全评价等级 应得分 实得分 综合评分 蔡家“锦馨苑”项目一标段 框架结构 安全报监书 文 号 层数和面积 32层 /96 竣工日期 安全管理（10分） 文明施工（10分） 脚手架（10分） 项 目 名 称 及 分 值 基坑支护与模板 工程（10分） “三宝”“四口” 防护（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与外 用电梯（10分） 塔吊（10分） 监督人员 评价 主监： 辅监： 时间： 监 理 单位（公章） 负责人： 安全监督部门 单位（公章） 负责人： 起重吊装（10分） 施工机具（10分） 安全管理（5分） 安全管理（5分） 施 工 单位（公章） 项目经理：

业 主 单位（公章） 负责人：