2017学年
本 人 情 况 家 庭 经 济 情 况 家 庭 成 员 情 况 姓名 民族 身份证号码 性别 政治 面貌 出生 年月 入学 时间 联系 电话 大学（学院） 系 专业 班 家庭 户口 家庭月 总收入 家庭 住址 姓名 年龄 A、城镇 B、农村 人均月收入 家庭人口 总数 收入来源 邮政编码 工作或学习单位 与本人关系 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 班级评议意见： 评审小组组长签章： 年 月 日 院（系）审核意见： 负责人签章： 年 月 日 学校审核意见： （公章） 年 月 日
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