申请单位（盖章）：
医疗机构 名 称 地 址 所有制形式 诊疗科目 注册资金 （万元） 登记号 法定代表人 主要负责人 办公电话 住宅电话 办公电话 住宅电话 县（市、区） 卫生局 审核意见 （盖章） 年 月 日 填表人： 填表时间： 年 月 日
医疗机构 类 别 服务对象 床位（张） 医疗机构 性 质 邮政 编码 营利性 □ 非营利性 □ 手机 BP 手机 BP
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