仲裁申请书一

仲裁申请书一

甲方： 乙方： 签订地点： 签订时间：合同编号：

仲裁申请书一

申请人：（姓名）：性别：

诞生：________年____月____日民族： 身份证地址： 确认有效的通讯地址： 联系电话：邮政编码： 被申请人：

法定代表人：（姓名）职务： 住宅：

联系电话：邮政编码： 其次被申请人/第三人： 法定代表人：（姓名）职务： 住宅：

联系电话：邮政编码： 仲裁哀求：

1.________年____月____日至________年____月____日的工资元。

2.________年____月____日至________年____月____日的加班费元。

3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。

4.工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅

限1-4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。

5.非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性援助金元；一次性抚恤金元）。 6.其它 以上合计：元 事实与理由： 入职时光工作岗位 工资标准劳动合同签订状况

最后一期劳动合同期限实际离职时光/缘由 工作时光商定实际工作时光 已付款状况 其它需说明状况：

附件：1.《仲裁申请书》副本份； 2.证据清单及有关证据材料份。

注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或a4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名；

2.除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据；

3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页； 4.申请人应该提供应确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址，如地址变更的，须准时书面告诉仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不精确、拒不提供送达地址、送达地址变更未准时告诉仲

裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人否决签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 申请人：

________年____月____日