医家之宫 医保“双控”医院运行实证分析 章联洪烈 （上海市杨浦区中心医院上海２０００９０） 【摘要】上海医保对医药总费用、药品总费用实行“双控”管理后，定点医院的医药总费用、 药品总费用、均次费用、药占比等指标均得到合理有效控制。实践证明，医院落实“双控”措施要加强 全面指导、重点指导、专业指导和现场指导。同时，还要在非医疗流程环节加强费用控制。 【关键词】医药总费用；药品总费用；双控；医院管理；效果 【中图分类号】Ｆ８４０．６８４ ＣＣＪ１ ５．７【文献标识码】Ａ 【文章编号】１ ６７４－３８３０（２０１ｚ）￣－５１一ｊ ｄ０ｉ：１ ０．３６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１ ６７４－８８５０．２０１ ２．７．１ ５ Ｔｈｅ￣ｔｌｃｅ０ｆＭａ ”ＤｏｕｂｌｅＣｏｎｔｒｏｌ”ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｔｏＲｅｄｕｅｅｔｈｅＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅ Ｃｏｓｔ Ｌｉａｎ Ｚｈａｎｇ，Ｌｉｅ Ｈｏｎｇ（Ｙａｎｇｐｕ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ，２０００９０） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｗｅ ｃａ￣ｉｅｄ ｏｕｔ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｒｅ ｐｏｌｉｃｙ ｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｃｏｓｔｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｔｏｔａｌ ｅｘｐｅｎｓｅｓ ｆｏｒ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ ２０ｌ０—２０ｌ１．Ｔｈｅ ｅｘｐｅｎｓｅｓ ｆｏｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｒａｔｉｏ ａｎｄ ａｖｅｒａｇｅ ｃｈａｒｇｅｓ ｉｎ ｅｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ａｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｉｓ ｐｏｌｉｃｙ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ． Ｆｅａｓｉｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｒｅ ｐｏｌｉｃｙ ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｓ ｔｈｅ ｇｏｏｄ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌ ｔｈｅ ｃｏｓｔｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｌ ｔｏｔａｌ ｃｏｓｔｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｒｕａｎｃｅ，ｔｏｔａｌ ｅｘｐｅｎｓｅｓ ｏｆｒ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｄｏｕｂｌｅ ｃｏｎｔｒｏｌ，ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｍｌ ｍａｎａｇ：ｅｍｅｎｔ；ｅｆｆｅｃｔ 从２０１０年６月起，上海市基本 杨浦区中心医院２０１０年一２Ｏｌ１ 和药品费用指标。其次，按照临床 医疗保险办公室（简称“市医保办”） 年总费用、药品费用及次均费用、 科室前３年医保完成量平均数，根 对定点医院的医疗费用管理由原来 药占比情况；２０１０年６月一２０ｌ１年 据医院对各科室床位调整情况，按 只控制医药总费用，变为总费用及 １２月与２０１０年１－５月门急诊与住 照权重法，制定出各临床科室每月 药品费用“双控”管理。杨浦区中 院月均总费用、药品费用及次均费 的医疗费用总量及药品费用指标， 心医院医保办依据市医保办的“双 用、药占比情况。 下发至各科室，并作为每月科室考 控”，对各科室实行“双控” 核的依据。 管理。本文通过实证分析，揭示“双 ２实施方法 为了搞好对各科室的考核，医 控”管理的作用，并提出完善建议。 院医保办做了如下工作：（１）制定 首先，医院医保办根据市医保 （（医保质量管理方法》、 考核方法及 １资料来源 办下达给医院的年费用总量和药品 奖罚条例 ，为考核提供制度依据； 费用年指标，计算出每月的总费用 （２）自行设计开发医保数据管理软 件，通过管理软件对各科室每月的 【收稿日期】２０１２－５－１ ５ 【作者简介ｌ章联，副主任医师，上海市杨浦区中心医院医保办副主任，主要研究方向 考核指标进行动态监控，医保办每 医保管理。 ｌ０天将监控信息通报给各科室；（３） 圄ｊｌ｝廉倔瑜 ５１ 医家之言 每月在科主任晨会上通报各科医保 指标完成情况；（４）依据考核方法， 每月对科室进行考核；（５）职能部 门联合管理，医务部、院内感染科、 药剂科等职能科室实行联合管理， 重点加强过程监管，通过医保查房、 病史处方自查等方法，及时发现和 规避不合理的现象。 考核指标：（１）每月总费用使 用情况；（２）每月药品费用使用情况； （３）门诊和住院次均费用数额；（４） 药占比，根据门急诊与住院费用的 特点，制定出不同的考核指标。 占比等五项指标明显下降（结果见 减少３０．１１万元，下降２．４９％；住 表ｌ、表２）。其中，门急诊月均总 院月均药费减少２４．６４万元，下降 费用减少１１５．６８万元，下降９．２０％； ５．３６％；住院次均费用减少２４１．３６ ３运行结果 门急诊月均药费减少９１．６８万元， 元，下降２．４５％；住院药占比下降 两组数据相比，实施“双控” 下降１０．６５％；门急诊次均费用减少 ２．９４％。 管理后的月均医疗费用总量、药品 ｌ５．３８元，下降７．５７％；门急诊药 费用、门急诊和住院次均费用、药 占比下降２．１５％。住院月均总费用 ４讨论 从２００１年上海市实施基本医疗 保险制度以来，先后采用了“总额 门诊药比 表１杨浦区中心医院门急诊月均费用“双控”管理前后相关数据比较 门诊月均总费 门诊月均药 用（元） 费（元） 实施前 （２０１０年１—５月） 实施后 （２０１０年６月 ２０１１年１２月） 月均减少费用 月均下降比例 门诊次均 （元） 控制、按月预付、年度考核”和“按 月预算、分类缓付、通报公示、年 １ ２５８０２４０．Ｏ０ ８６０５２３４．０Ｏ ２０３．２９ ６８．７８％ 终清算”，以及现行的“双总控”管 理办法，说明上海市医保机构在不 断探索支付制度改革的最佳路径。 从定点医院的情况看，这些探索都 具有很强的针对性和明确的目的性。 目前，医院职工的收入与医院 的总收入息息相关，而医院的总收 １ １４２３４０８．４３ １１５６８３１．５７ ９．２０％ ７６８８４４８．４９ ９１６７８５．５１ １０．６５％ １８７．９１ １５．３８ ７．５７％ ６７－３０％ １．４８％ ２．１５％ 一表２杨浦区中心医院住院月均费用“双控”管理前后相关数据比较 住院月均总费 住院月均药费 住院次均 用（元） 【元） 【元） 住院药比 实施前 （２０１０年１—５月） 实施后 （２０１０年６月 ２０１１年１２月） １２０６９０４０．００ ４５９７５２０．００ ９８６８＿３９ ３８．０９％ 入又与接收的医保病人数量关系密 切。杨浦区中心医院医保病人已占 病人总数的７５％以上，医保付费将 直接影响医院的发展和医生的收入。 上海医保实行“总量控制”以 来，许多医院对药费增长采用控制 药占比的管理方法，结果出现了以 １ １７６７９７９．２９ ４３５１ １２２．３Ｏ ９６２７．０３ ３６．９７％ 一月均减少费用 月均下降比例 ３０１０６０．７１ ２．４９％ ２４６３９７．７０ ５．３６％ ２４１．３６ ２．４５％ １．１２％ ２．９４％ 下情况：科室为了降低药占比而增 加化验检查费用，虽然药占比有所 控制，但药费总额及医药总费用未 ５２ ＷＷＷ．ｚｇｙｌｂｘ．ｃｏｒｎ 医家之言羹 得到有效控制。随着医药总费用的 控制”逐步变成“我要控制”。按照 上海不少医院每年的医疗费斥 增长，尽管药占比不高，但药费总 医保办制定的药费控制标准，各临 指标仍以１０％左右的比例攀于Ｉ 额和医药总费用都在上升，导致年 床科室实行了不同的药品费用控制 完善“双控”措施，更加有 终医院分担费用在逐年增加，医院 措施。如在确保疗效的前提下，能 理控制医疗费用上涨，笔者提 负担逐年加重。 用国产药的不用进口药，能用小剂 下建议：第一，应考虑物价Ｉ 从２０１０年６月医院按照市医保 量的不用大剂量，能开日剂量的不 结合临床路径管理，合理调整 办的规定，实行医药总费用及药品 开周剂量等；各临床科室还将合理 原有的１７个单病种费用标准， 总费用“双控”管理措施后，情况 用药情况纳入科室管理目标，作为 此基础上扩大单病种管理范匿 才发生了根本性变化。研究结果证 对本科医生的绩效考核内容，使科 医保付费方式改革与临床路徭 实，“双控”管理措施具有可行性和 室和医生形成了合理控制药品费用 施有机结合起来。第二，参照 有效性。 ４．１减少了药品费用及总费用 的共同体。 医保药品目录中用药适用范匿 ４．２次均费用、药占比明显下降 定方法，对高价一次性敷料、 实行“双控”管理后，医院医 在未实行药费总量控制而单纯 等医用耗材，根据病情设定阳 保办采用指导与考核相结合的管理 控制医药总费用的情况下，尽管医 用范围，使医生有规可依。２ 方法，通过四项措施对临床科室进 院对科室制定了硬性的药占比考核 按照系统性管理原则，减少 行具体指导。一是全面指导。即对 指标，但药占比的下降幅度并不理 医用材料进入医院的中间环 所有临床科室的所有涉及医药费用 想。实行“双控”后，由于药 量避免非医疗流程费用的增加。 的项目进行全面管理，制定了明确 费得到有效控制，故药占比随之得 【参考文献】 ［１】关于对本市医保定点医疗机构医保支 试行“总额控制、按月预付、年度考核”・ 的药费考核指标，并通过管理软件 到有效控制。再加上临床医生根据 对科室医疗费用、药品费用、次均 病人的病情进行合理检查治疗，使 通知．沪医保［２００２］２３号文件［Ｅ】．上海市医１ 【２］关于印发（２０ｏ６年本市医保定点医疗机 保支付费用预算管理实施办法》的通知．ｉ ［２００６］１ １号文件［Ｅ］．上海市医保局． ［３】关于下达２０１０年医保定点医疗机构医锞 费用预算经费指标的通知【Ｅ】．上海市医保一 【４】张超，沈怡，高臻耀．医保支付方式改革１ 路径：中国医疗保险｛Ｊ１．２０１１，Ｔ（３４）：２９－３１． 费用、药占比等指标进行全面分析， 得次均费用减少，从而有效减轻了 逐个科室进行全面指导。二是重点 医保患者的医疗费用负担。 指导。全院药品费用排名前２０位的 科室及医生，对其使用药物的情况 进行重点分析，帮助查找原因，共 商改进措施。三是专业指导。请医 院的药剂师及院内感染科对重点科 室进行用药专业指导，如提示和指 导手术科室掌握好围手术期抗生素 的使用原则，使高价二线抗生素的 应用指征得到较好的把握。四是现 场查房指导。在查房中对医保病史 和处方进行检查分析，在加强对临 床医生进行合理检查、合理用药、 ５建议 医保“双控”对合理控制 合理诊疗宣传的同时，开展现 场指导。通过全面指导、重点指导、 专业指导和现场查房指导，实行“双 控”以来，医院药品费用和总 费用得到有效控制。 更可喜的是，各临床科室形成 了合理控制费用的氛围，由“要我 呻圄着庆保瑜
