张家界市城镇居民基本医疗保险家庭参保登记表
户主姓名 户口所在地 居住地 监护人姓名 姓 名 家 庭 成 员 基 本 情 况 申请人签字 与户主关系 性别 年龄 身份证号码 户口薄号码 家庭总人口数 联系电话 区 街道 (乡、镇) 社区（村） 区 街道(乡、镇) 社区（村） 工作单位： 低保证或残疾证号码（三无人员请证明） 应参加何种医疗保险 现已参加何种医疗保险 参保缴费期 选择的首诊医院 备注 经办人签字： 年 月 日 年 月 日 填表说明：1、家庭成员基本情况须写户口上所有人员情况。
2、应参加何种医疗保险，现已参加何种保险两栏，城镇职工医保填1，城镇居民医保填2，农村合作医疗填3。 3、若无监护人，监护人信息可以不填。
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