(完整word版)护理查房的流程

护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备：

病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物

2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私

3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作.提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料

4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧;被查人在患者左侧;实习生在床尾 二、流程：

1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。

2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、

入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的基本治疗等

3、护理体检:全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上

到下的顺序）

① 询问患者年龄等,同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生

命体征的同时可观察到患者的体型,营养状况，面容与表情,局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等.

② 颜面部:

a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常,眼球运动（左—左上—左下-右-右

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上-右下）,瞳孔大小及对光反射

b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c. 鼻部外形及有无压痛

d. 口唇颜色(红润光泽),口腔粘膜（光洁呈粉红色)，牙齿有无松动,扁桃体有

无肿大，口腔有无特殊气味等

③ 颈部：

a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直

b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c. 气管是否位于颈前正中部 ④ 胸部：

a. 胸廓呈椭圆形,有无异常改变 b. 乳房皮肤、颜色等

c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等

d. 观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊

有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病)；叩诊呈浊音；听诊心音无异常

⑤ 腹部体征:

a. 视诊:腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠

型及蠕动波等

b. 听诊：肠鸣音每分钟4—5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音 c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰

肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音

d. 触诊:腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛 ⑥ 观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况

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4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决

的护理问题，即本次查房的讨论重点

5、讨论：

① 主查人对责任护士进行护理体检指出问题

② 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措

施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）

6、总结:此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查

体、讨论等，并提出目前此病人护理重点等

7、记录

护理查房记录

时间: 年 月 日 地点： 学时: 主持人: 查房题目: 参加人员：

一、护士长:

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1．介绍查房题目:

2．目的（此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知

识培训等） 二、主管护士：

1．汇报病史包括:

床号： 姓名: 性别： 年龄： 诊断： 入院日期和时间: 主诉： 入院时生命体征:T ℃；P 次/分;R 次/分；BP mmHg

（1）入院时主要症状：

（2）主要阳性体征： （3）重要辅助检查结果：

（4）主要治疗措施：

（5）主要的护理问题及相对应的护理措施：

（6）目前待解决的护理问题：

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三、（1）讨论：

（2）讨论结果-—针对待解决护理问题的护理措施：

(3）总结：