江苏省建设工程现场用表格第五版

江苏省建设工程施工阶段监理现

A 类表

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10A11A12A13A14A15A16A17场用表说明

(

第五版 )

目 录

总监理工程师委任书 监理日记 监理规划 监理实行细则 工程动工令

旁站记录表（通用） _________ 会议纪要

监理月报

工程款支付证书 监理通知单（ 类）

工程暂停令 工程复工令 监理备忘录 监理报告

工程质量评估报告 监理工作总结

工程监理资料移交单

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B 类表

C 类表

C1

C2C3施工组织设计 / 方案报审表

工程动工报审表

施工现场质量、安全生产管理系统报审表

分包单位资质报审表

施工试验室报审表

施工控制丈量成就报验表

工程资料、构配件、设备报审表

隐蔽工程 / 检验批 / 分项工程报验表

混凝土浇筑报审表

分部工程报验表

工程计量报审表

花费索赔报审表

工程款支付报审表

施工进度计划报审表

工程暂时 / 最后缓期报审表

施工起重机械设备进场 / 使用报审表

监理通知答复单（

类）

工程复工报审表

单位工程完工查收报验表

施工单位通用报审表

工程联系单 工程更改单 索赔意愿通知书

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A1

总监理工程师委任书

工程名称：

编号： A1－

建设单位签收

人姓名实时间

施工项目经理部签 收人姓名实时间

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致 ：

（建设单位）

兹委任

（注册监理工程师注册号：

项目总监理工程师，负责执行《建设

）

为我单位

工程监理合同》、主持项目监理机构工作。

工程监理单位 ( 章) ：

法定代表人（署名）：

年 月 日

抄送：施工单位

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

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A2

监 理 日

志（）

日期：

年 月 日 天气： 气温：

礼拜：

工程名称 :

监

理

工

作

情

况

施工单位

施工内容及进度

施

工

情

况

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其

它

事

项

今日现场监理人员

记录人 :

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） :

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A 3

工程

监 理 规 划

年

月 日 至 年 月 日

内容概要： 工程概略

监理工作范围、内容、目标 监理工作依照

监理组织形式、 人员装备及进散场计划、 岗位职责 监理工作制度 工程质量控制 工程造价控制 工程进度控制

安全生产管理的监理工作 合同与信息管理 组织协调

监理工作设备

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监理单位（章）：

总监理工程师：

企业技术负责人：

日

期：

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A4

工程

监 理 实 施 细 则

（

）

内容概要：

专业工程特色

监理工作流程

监理工作重点

监理工作方法及举措

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项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

总监理工程师：

日

期：

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A5

工程动工令

工程名称：

编号： A5 —

施工项目经理部 签收人姓名实时间

建设单位签收 人姓名实时间

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致：

（施工项目经理部）

经审察，本工程已具备施工合同商定的动工条件，现赞同你方开始施工，

动工日期为

年 月 日。

附件：工程动工报审表

（附件共

页）

项目监理机构 ( 章 ):

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

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A6

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旁站记录表（通用）

工程名称：

编号： A6－

日期及天气：

旁站监理的部位或工序：

施工单位：

旁站监理开始时间：

旁站监理结束时间：

施工状况：

发现问题：

办理状况：

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旁站监理人员（署名）：

年

月 日

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A7

会议纪要

工程名称：

A7 —

各与会单位 :

现将

会议纪要印发给你们 , 请查收。

附：会议纪要正文共

页。

项目监理部 ( 章):

总监理工程师：

日期：

会议地址

会议时间 主持人

组织单位

会议议题

与会单位

与会人员

各与会单

位及人员

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签到栏

注： A71为监理例会、 A72 为专题会议、 A73 为项目监理部内部会议。

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A8

工程

监理月报

第＿＿＿＿期

年

月 日 至

年 月 日

内容概要：

工程实行概略

质量控制状况

花费控制状况

进度控制状况

安全生产管理的监理工作

其余事项

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项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日

期：

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A8- 1

本月工程实行纲要

有关状况登记

天 实质工作日 份 工程暂停令 份 监理备忘录 份 专题会议纪要

本月工程现场大事记

本月日历天 建设单位通知单 监理通知单 例会会议纪要

天 份 份 份

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A8- 2

本月工程质量控制状况评析

本月质量控制状况登记

本月抽查、目睹试验次数

次 试验结果不合格次数

次 检查不切合要求次数

次

设备开箱检查次数 次

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本月检验分项工程

项 此中一次查收合格计 项

发出监理通知单（质量控制类）

份

工程质量状况简析（文字或图表）

下月质量状况估计和目标

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A8- 3

本月花费控制状况评析

工程总投资额

万元

截止本月 25 日累计达成金额占总投资额百分比

％

本月赞同付款

万元 万元

累计赞同付款额 累计发生索赔额

万元

本月发生赞同索赔

万元

发出监理通知单（造价控制类）

份

工程花费控制状况简析（文字或图表）

估计下月工程发生花费金额

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A8- 4

本月工程进度控制状况评析

工程动工日期 本月计划达成至

工程完工日期

本月实质达成至

本月赞同延伸工期

天 累计延伸工期 天

发出监理通知单（进度控制类）

份

本月工程进度状况简析（文字或图表）

下月工程进度展望

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A8- 5

本月施工安全生产管理工作评析

本月安全检查次数

次

发出监理通知单（安全类）

份

工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）

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施工单位安全生产管理状况：

执行监理安全职责状况：

下月安全生产管理的监理工作展望和目标

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A8-6

本月工程其余事项

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A9

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工程款支付证书

工程名称：

编号： A9—

签收人姓

事由

名实时间

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致：

( 施工单位 )

依据工程施工合同的规定， 经审察编号为

工程款支付

报审表，扣除有关款项后，赞同支付工程款合计

( 大写)

。

(小写： )

此中：

1、施工单位申报款为：

2、经审察施工单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期对付款为：

附件：

工程款支付报审表及附件。

项目监理机构 ( 章) ：

总监理工程师（署名、执业印章） ：

日期：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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A10

监理通知单（

类）

工程名称：

编号： A10 －

施工项目经理部签 收人姓名实时间

建设单位签收 人姓名实时间

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致：

（施工项目经理部）

事由：

内容：

如对本监理通知单内容有异议，请在

24 小时内向监理提出版面报告。

日前填报答复单（ B5）。

附件共

页，请于 年 月

抄送： 建设单位

项目监理机构 ( 章) ：

总监理工程师 / 专业监理工程师（署名） ： ××××

年 月 日

注： 1、本通知单分为质量控制类（ A101）、造价控制类（ A102）、进度控制类（ A103）、安全

文明类（ A 104 ）、工程更改类（ A105）。

2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。

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A11

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工程暂停令

工程名称：

编号： A11－

施工项目经理部签

收人姓名实时间

建设单位签收

人姓名实时间

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致：

( 施工项目经理部 )

因为

原由, 现通知你方于

年 月 日 时起, 暂停

部位 ( 工序 ) 施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构 ( 章 ):

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。

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A12

工程复工令

工程名称：

编号： A3-1

—

施工项目经理部签 收人姓名实时间

建设单位签收 人姓名实时间

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致：

（施工项目经理部）

我方发出的编号为

《工程暂停令》，要求暂停施工的

部位（工序），现已具备复工条件。经建设单位赞同，通知

你方于

年 月 日 时起恢复施工。

附件：

□ 工程复工报审表

□ 其余

项目监理机构 ( 章 ):

总监理工程师（署名、执业印章） ：

日期：

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

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A13

监理备忘录

工程名称：

编号： A13

签收人姓

—

事由

名实时间

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致：

项目监理机构 ( 章 ):

总监理工程师（署名）：

日期：

抄送：

签收人姓名： 签收人姓名：

时间：

抄报：

时间：

注：１、本备忘录取于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采用或监理通知单中的应

执行事项施工单位未予执行的最后书面说明，可抄报有关上司主管部门。

２、本备忘录分为对建设单位备忘录（

A131）、对施工单位备忘录（ A132）。

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A14

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监 理 报 告

工程名称：

编号： A14－

事 由

主管部门签收 人姓名实时间

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致 ：

（主管部门）

由

（施工单位） 施工的

（工

程部位），存在安全事故隐患。 我方已于

年 月 日发出

编号为的《监理通知单》 / 《工程暂停令》，但施工单位未整顿 / 歇工。

特此报告。

附件：

□监理通知单

□工程暂停令

□其余：

项目监理机构 (章)：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

日期：

注：当发现存在质量事故隐患、

安全事故隐患并已要求施工单位整顿， 但施工单位拒不整顿

或不断止施工时，项目监理机构采用此单实时向有关主管部门报告。

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A15

工程

工程质量评估报告

内容概要： 工程概略

工程参建单位

工程质量查收状况

工程质量事故及其办理状况 竣薪资料审察状况 工程质量评估结论

建 设 单

位： 位： 位：

设 计 单

施 工 单

监理单位(章)： 总监理工程师：

企业技术负责人 : 日

期：

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A16

工程

监 理 工 作 总 结

年

月 日 至 年 月 日

内容概要： 工程概略

项目监理机构

建设工程监理合同执行状况 监理工作收效

监理工作中发现的问题及其办理状况 说明和建议

监理单位（章）： 总监理工程师： 法定代表人： 日 期：

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A17

工程监理资料移交单

工程名称：

编号： A17－

致：

（建设单位）

工程监理资料移交给贵方 , 请

我方现将

予以审察、接收。

附件：

1、工程监理资料清单

2、工程监理资料整理归档文件

项目监理部（章）：

总监理工程师（署名）：

日期：

建设单位签收

项目监理部签

人姓名实时间 收人姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

建设单位审察、接收建议：

建设单位（章）：

负责人（署名）：

日期：

江苏省住宅和城乡建设厅监制

施工组织设计／方案报审表

工程名称： 连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工

编号： －

致： 连云港市建设监理有限企业

（项目监理机构）

我方已达成

连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工

工程施工组织设计／（专项）施工方案的编制和审批，请予以审察。

附件：

□ 1 施工组织设计

□ □

2 3

工程（专项）施工方案 工程施工方案

□ 4

本次申报内容系第

次申报。

施工项目经理部（章）：

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江苏省建设工程现场用表格第五版

项目经理（署名）：

年 月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签 收人姓名实时间

收人姓名实时间

审察建议 :

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

审察建议：

项目监理机构 ( 章 ):

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年 月 日

建设单位签收姓

项目监理机构签 收人姓名实时间

名实时间

审批建议 （仅对超出必定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）

：

建设单位 ( 章):

建设单位代表（署名）：

年 月 日

注： 1、施工项目经理部应提早

7 日提出本报审表。

2 、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

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工程动工报审表

工程名称： 编号：－

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致：

（建设单位）

我方肩负的

工程 / 分包工程，已达成附件中所述

的有关准备工作，具备动工条件，申请于

年 月 日动工，请予以审察，批

准。

附件：

□ 设计交底和图纸会审。

□ 施工组织设计（

— —

）。

□ 施工进度计划（

）。

□ 施工质量、安全生产管理系统（

—

）。。

□ 进场道路及水、电、通讯、临设等。

□

□

施工项目经理部（章） ：

项目经理（署名） ：

年 月 日

项目监理机构签

施工单位签收

收人姓名实时间 人姓名实时间

审察建议：

方案 1：

□ 施工单位已具备相应动工条件 □ 施工单位尚不具备相应的动工条件

方案 2： < 空白，由总监填写施工单位能否具备动工条件及其原由）

项目监理机构 ( 章):

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年

月 日

建设单位签收人

项目监理机构签

姓名实时间 收人姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

建设单位审批建议：

方案 1： □ 施工允许手续均已办好，赞同

年 月 日动工。

□ 我方动工准备工作还没有办好，本工程暂缓动工。

□ 施工单位不具备动工条件，不一样意动工。

方案 2：（空白，由建设单位填写审批建议）

建设单位 ( 章 ):

建设单位代表（署名） ： 年

月 日

注： 1、施工单位应在计划动工日期

7 天前提出本报审表。

2、施工单位未获得《工程动工 令》不得私自动工。

3 、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

江苏省住宅和城乡建设厅监制

施工现场质量、安全生产管理系统报审表

工程名称：

编号：－

（项目监理机构）

致：

我方施工现场质量、安全生产管理系统已成立，请予审察。

本次申报内容系第

次申报。

附件：

1、项目部组织机构，项目经理、安全员等专职管理人员、特别工种岗位资格

证书。

2、施工单位安全生产允许证。 3、质量、安全生产管理制度。

施工项目经理部（章）：

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江苏省建设工程现场用表格第五版

项目经理（署名）：

日期 :

施工项目经理

项目监理机构签

部签收人姓名

收人姓名实时间

实时间

审察建议 :

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

审察建议：

项目监理机构 ( 章 ):

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ： 年 月 日注：承包单位项目经理部应在计划动工 7 日前提出本报审表。

江苏省住宅和城乡建设厅监制

分包单位资质报审表

工程名称：

编号：—

致：

（项目监理机构）

经观察，我方以为拟选择的

（分包单位） 拥有肩负以下

工程的施薪资质和能力， 能够保证本工程按施工合同第 条款的约

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定进行施工。请予以审察。

分包工程名称（部位）

分包工程量 分包工程合同额

合计

附件：

□ 1 分包单位资质资料：营业执照、资质证书等。 □ 2 分包单位安全生产允许证。 □ 3 分包单位近似工程业绩。

□ 4 分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。 □ 5 施工单位对分包单位的管理制度。 □ 6 其余资料。

施工项目经理部（章） ：

项目经理（署名） ：

年

月 日

项目监理部签收

施工单位签收

人姓名实时间 人姓名实时间

审察建议：

项目监理机构

( 章 ):

总监理工程师 （署名）： 年

月 日

建设单位签收人

项目监理机构签

姓名实时间

收人姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

审批建议：

建设单位 ( 章):

建设单位代表（署名） ：

年 月

日

注： 1、施工单位项目经理部一般应在分包工程动工提

7 日前提出本报审表。

2 、施工单位应在分包工程动工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。 3 、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

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施工试验室报审表

工程名称：

编号：－

致：

（项目监理机构）

/ 混凝土试件标养室，请予以审察。

我方已建成为工程供给服务的试验室

附件：

□ 1、试验室的资质等级及试验范围。

□ 2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明。 □ 3、试验室管理制度。 □ 4、试验人员资格证书。 □

施工项目经理部（章）：

项目经理 / 项目技术负责人（署名） ：

年

月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签

收人姓名实时间 收人姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

审察建议：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

年 月 日

江苏省住宅和城乡建设厅监制

施工控制丈量成就报验表

工程名称：

编号：—

（项目监理机构）

致：

我方已达成

的施工控制丈量 , 经自检合格， 请

予以检验。

附件：

□ 施工控制丈量依照资料：测绘基准点、规划红线等。

□ 施工控制丈量成就表。

□ 其余。

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本次报验内容系第

次报验。

施工项目经理机构（章）：

项目经理 / 项目技术负责人 （署名）：

年 月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签

收人姓名实时间

收人姓名实时间

检查、复核建议：

项目监理机构 ( 章):

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

注：施工项目经理部应提早 24 小时提出本报验表，并赐予配合。

江苏省住宅和城乡建设厅监制

B

工程资料、构配件、设备报审表

工程名称：

编号：B

（项目监理机构）

年

月

日进场的拟用于工程

—

致：

于

部位

的 ，经我方检验合格，现将有关资料报上，请予以审察。

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附件：

□ １工程资料 / 构配件 / 设备清单：

□ ２质量证明文件：

□ ３自检结果：

□ ４其余

本次报审内容系第

次报审。

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）：

年 月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签

收人姓名实时间

收人姓名实时间

审察建议：

□ 赞同使用。

□ 不一样意使用。

项目监理部 ( 章 ):

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

注：１、施工单位项目经理部应提早提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。

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２、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。

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隐蔽工程/ 检验批 / 分项目工程报验表

工程名称：

编号：－

致：

（项目监理机构）

工作，经自检合格，请予以查收

我方已达成

附件：

□ 隐蔽工程质量检验资料

□ 检验批质量检验资料

□ 分项工程质量检验资料

□ 其余

施工项目经理部（章）：

项目经理 / 项目技术负责人 （署名）：

年 月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签 收人姓名实时间

收人姓名实时间

监理查收及平行检验状况：

1 、收到施工单位自检资料和查收记录表共 分项工程系第

次报验。

页，该项隐蔽工程 / 检验批 /

检查人（署名）： 年 月 日

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监理查收建议：

□ 查收合格，可进行后续施工。

□ 查收不合格，不得进入下道工序施工，应于

月 日前整顿完

毕自检合格后从头报验。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

江苏省住宅和城乡建设厅监制

混凝土浇筑报审表

工程名称：

编号：－

致：

（项目监理机构）

我方已达成

部位的钢筋、模板、水电

安装和预埋等工作，并已经项目监理机构的查收合格。

□ 1 土建工序质量报审表（

， ，

）

， ，

） ）

□ 2 安装工序质量报审表（

□ 3 施工（专项）方案报审表（

□

现混凝土浇筑准备工作已就绪， 申请于

月

日 时至 月 日

时浇筑混凝土，请予以赞同。

混凝土生产单位

混凝土设计坍落度

混凝土强度等级

混凝土估计浇筑量

混凝土配合比单号 施工值班负责人

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江苏省建设工程现场用表格第五版

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）

年 月 日

项目监理部签收

施工项目经理部签

人姓名实时间 收人姓名实时间

审察建议：

专业监理工程师（土建）（署名）：

年

月 月

日

专业监理工程师（安装）（署名）：

年 日

审察建议：

□ 赞同。

□ 不一样意。

项目监理部（章）：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

年

月

日

注： 1、施工单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。

2、如现场自拌混凝土，还应供给原资料报审表及人、料、机准备状况。

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分部工程报验表

工程名称： 编号：—

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江苏省建设工程现场用表格第五版

致：

（项目监理机构）

我方已达成

（分部工程）, 经自检合格 ,

请予以查收。

附件：

1、□ 施工单位查收报告。

2、□ 分部（子分部）工程所含分项工程的质量查收资料 3、□ 质量控制资料。

4、□ 有关安全和功能检测资料。 5、□ 观感质量查收资料。

6、□ 其余。

施工项目经理部（章）：

项目经理 / 项目技术负责人（署名） ：

年

月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签

收人姓名实时间

收人姓名实时间

查收建议：

专业监理工程师（署名） ： 年 月 日

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江苏省建设工程现场用表格第五版

审察建议：

项目监理部 ( 章) ：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

江苏省住宅和城乡建设厅监制

工程计量报审表

工程名称： 致：

兹申报

编号：

—

（项目监理机构）

年

月

日至 年 月 日达成的

合格工程量，请予以审察。

类型：

□ 1 合同内工程量 □ 2 更改工程量

附件：

□ 1 工程更改通知 □ 2 计算书等证明资料 □ 3 其余

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）： 年 月 日

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江苏省建设工程现场用表格第五版

项目监理机构签

收人姓名实时间

施工项目经理部签

收人姓名实时间

审察建议：

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

审察建议：

项目监理机构 (章)：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

年

月 日

注：项目监理部一般应在自收到本报审表之日起

7 日内予以计量。

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花费索赔报审表

工程名称： 编号：—

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致：

（项目监理机构）

依据施工合同 条款，因为的原由，我方申请索赔金额（大写）

，请予以赞同。

索赔原由：

。

附件：

□ 索赔金额的计算：

□ 证明资料

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）：

年

月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签

收人姓名实时间

收人姓名实时间

审察建议：

□ 不一样意此项索赔。

□ 赞同此项索赔，索赔金额为

(大写)

。

赞同 / 不一样意索赔的原由：

附件：□ 索赔审察报告

项目监理机构 ( 章 ) ：

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年 月 日

建设单位签收人姓

项目监理机构签收人

名实时间 姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

审批建议：

建设单位 (章)：

建设单位代表（署名） ：

年

月 日

注： 1、项目监理机构应在收到索赔报告后

14 天内达成审察并报建设单位。

2 、建设单位应在监理机构收到索赔报告或有关索赔的进一步证明资料后的

28 天内，由

监理机构向施工单位出具经发包人签认的索赔办理结果。

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工程款支付报审表

工程名称：

编号：－

致：

（项目监理机构）

依据施工合同商定，我方已达成

工作 , 建设单位应

在

年 月 )

日前支付该项工程款合计（大写）

，现将有关资料报上，请予以审察。

( 小写 :

附件：

□ 1 已完工程量报表

□ 2 本付款周期内的花费索赔报审表

□ 3 本付款周期内的安全文明施工费

□ 4 工程完工结算证明资料

□ 5 相应支持性证明文件

施工项目经理部（章） ：

项目经理（署名）：

年

月 日

项目监理机构签收 人姓名实时间

施工项目经理部签 收人姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

审察建议：

1、 施工单位应得款为：

2、 本期应扣款为：

3、 本期对付款为：

附件：相应支持性资料

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

审察建议：

项目监理机构（章）：

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年

项目监理机构签 收人姓名实时间

月 日

建设单位签收人姓名

实时间

审批建议：

建设单位（章）：

建设单位代表（署名）：

年 月 日

注： 1、监理机构应在收到施工单位进度付款报审报表以及有关资料后

7 天内达成审察并报

建设单位。

2 、建设单位应在监理机构收到进度付款报审表或有关付款申请的进一步证明资料后的

14 天内，达成审批并由监理机构签发进度款支付证书。

3、本表一式四份，项目监理部、建设单位各一份，施工单位二份。

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施工进度计划报审表

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江苏省建设工程现场用表格第五版

工程名称：

编号：

－

致：

（项目监理机构）

依据施工合同商定，我方已达成 日至

年

月

工程 年 月

日的进度计划的编制和赞同，请予以审察。

附件：

□ 1 工程总进度计划。 □ 2 工程月进度计划。 □ 3 其余阶段计划。 □ 4 有关举措和有关资料

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）：

年

月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签收

收人姓名实时间

人姓名实时间

审察建议：

项目监理机构 ( 章):

专业监理工程师（署名） ：

年 月 日

审察建议：

项目监理机构 ( 章):

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

年 月 日

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江苏省建设工程现场用表格第五版

注：1、月进度计划报审表施工项目经理部应提早 5 日提出，一般为每个月 25 日申报。

2 、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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工程暂时/ 最后缓期报审表

工程名称：

编号：－

（建设单位） （项目监理机构）

致：

依据施工合同

条款，因为

天，请予以赞同。

原由，我方

申请工程暂时 / 最后缓期

附件：

□ 1、工程缓期的依照及工期计算： □ 2、证明资料：

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）：

年 月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签 收人姓名实时间

收人姓名实时间

审察建议：

□ 赞同工程暂时 / 最后缓期

天。工程完工日期从施工合同商定的

年

月 日延至 年 月 日。

□ 不一样意缓期，请按商定的完工日期组织施工。 赞同 / 不一样意工期延伸的原由：

项目监理机构 ( 章) ：

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江苏省建设工程现场用表格第五版

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年 月 日

建设单位签收人

项目监理机构签收人

姓名实时间

姓名实时间

审批建议：

建设单位 ( 章) ：

建设单位代表（署名）：

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

年 月 日

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施工起重机械设备进场/ 使用报审表

工程名称：

编号：

（项目监理机构）

—

致：

依据工程需要，

工程（单位 / 分部）拟使用

起重机械设备，我方已达成自检工作。请予以审

核。

附件：

设备进场：

□ 1 设备清单（如名称、产地、规格、数目等） 。

□ 2 设备制造允许证、产品合格证、制造监察查考证明、存案证明。 □ 3 设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。 □ 4 设备安装、拆卸施工方案。

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设备使用：

□ 1 专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。 □ 2 建设行政主管部门或其余有关部门登记的证明。 □ 3 设备操作人员的上岗资格。 □ 4 设备操作和保护养护管理制度。 □

□

本次报验内容系第

次报验。

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）：

年

月

日

项目监理机构签

施工项目经理部签 收人姓名实时间

收人姓名实时间

审察建议：

□ 赞同进场。 □

不一样意进场。 不一样意使用。

□ 赞同使用。 □

项目监理机构 ( 章):

专业监理工程师（署名） ：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） :

年 月 日

注：凡危险性较大的施工起重机械、

整体提高式脚手架、 模板等自升式架设设备和安全设备

进场和使用均一定向监理机构分别报审赞同后才可进场或使用。

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监理通知答复单（

类）

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江苏省建设工程现场用表格第五版

工程名称：

编号：

（项目监理机构）

—

致：

我方接到编号为

的监理通知后，已按要求

达成有关工作，请予以复查。

附件：需要说明的状况

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）：

年 月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签收

人姓名实时间

收人姓名实时间

监理审察建议：

项目监理部 ( 章) :

总监理工程师 / 专监理工程师（署名）：

年 月 日

注： 监理通知答复单分为：质量控制类（ B51）、造价控制类（ B52）、进度控制类（ B53）、安全文明类（ B）、工程更改类（ B55）。

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江苏省建设工程现场用表格第五版

工程复工报审表

工程名称：

编号：—

致：

（项目监理机构）

编号为

《工程暂停令》所歇工的

部

日复工，请予审批。

位（工序）已知足复工条件， 我方申请于

附件：证明文件资料

年 月

施工项目经理部（章）：

项目经理 (署名)：

年

月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签

收人姓名实时间

收人姓名实时间

监理审察建议：

项目监理机构 ( 章):

总监理工程师 / 总监理工程师代表 (署名)：

年

月 日

建设单位签收人

项目监理机构签收

姓名实时间 人姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

建设单位审批建议：

建设单位 ( 章 ):

建设单位代表 (署名)：

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

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单位工程完工查收报验表

工程名称：

编号：—

（项目监理机构）

致：

我方已按合同要求达成了

（单位工程） , 经

自检合格 , 现将有关资料报上请予以查收。

附件：

1、□ 施工单位工程质量查收报告。 2、□ 工程实体质量查收资料。

3、□ 单位（子单位）工程所含分部（子分部）工程的质量查收资料。

质量控制资料。（去除）

4、□ 主要功能项目的抽查结果资料。

5、□ 观感质量查收资料

6、□ 其余。

施工单位（章）：

项目经理（署名）： 年 月 日

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江苏省建设工程现场用表格第五版

项目监理机构签

施工单位签收

收人姓名实时间

人姓名实时间

预查收建议：

经预查收，

该工程

□合格 / □不合格， 建设单位 □能够 / □不能够组织完工查收 。

项目监理机构 ( 章) ：

总监理工程师（署名、执业印章） ：

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。

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施工单位通用报审表

工程名称： 连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工

编号：—

事由

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江苏省建设工程现场用表格第五版

致： 连云港市建设监理有限企业

（项目监理机构）

（附件共

页）

施工项目经理部（章）：

项目经理（署名）：

年 月 日

项目监理机构签

施工项目经理部签收

人姓名实时间

收人姓名实时间

监理审察建议：

项目监理机构 ( 章):

专业监理工程师（署名） ：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

年 月 日

审计审察建议：

项目监理机构 ( 章): 项目审计负责人：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

年 月 日

建设单位审察建议：

项目监理机构 ( 章):

专业监理工程师（署名） ：

总监理工程师 / 总监理工程师代表（署名） ：

年 月 日

注：本表用于承包单位就 B 类表中其余表式所未能包含的事项向监理报审。

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/ 69

江苏省建设工程现场用表格第五版

C1

工程联系单

工程名称：

编号： C1－

签收人姓

事由

名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

致：

（附件共

页）

发文单位（章）：

项目负责人（署名）：

年

月 日

注：收文单位若有疑义，应在自收到本通知单后

24 小时内书面提出。

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C２

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江苏省建设工程现场用表格第五版

工程更改单

工程名称：

编号：C －

２

签收人姓 名实时间

事由

致：

因为

、

、

原由，兹提出

工程更改，请予以审批。

附件：

□更改内容

□更改设计文件

□有关会议纪要

□其余

更改提出单位（章）：

负责人（署名）：

年 月 日

工程数目增 / 减

花费增/减

工期变化

施工项目部（章）：

设计单位（章）：

项目经理（署名） 设计负责人（署名）

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江苏省建设工程现场用表格第五版

项目监理部（章）：

建设单位（章）： 负责人（署名）

总监理工程师（署名）

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

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C3

索赔意愿通知书

工程名称：

编号： C3－

项目监理机构签收

人姓名实时间

被告索赔方签收人

姓名实时间

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江苏省建设工程现场用表格第五版

致：

、

依据施工合同

（条款）商定，因为发生

事件，且该事件的发生

了

非我方原由所致。为此，我方向

（单位）提出索赔要求。

附件：索赔事件资料

提出单位（章）：

负责人（署名）：

年 月 日

注：索赔人和被索赔人及项目监理机构应按施工合同商定的程序实时限办理索

赔事件。

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