主 要 工 序 验 收 表

切割力系转换前 检查记录表

上海先为（内）–02–□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 检查频率 规定值及允许偏差 ≧ 设计强度 符合图纸要求 符合图纸要求 规定值及允许偏差 符合图纸要求 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 复测偏差值 验收部位 项目经理 项目负责人 施工质量验收规范的规定 检查方法 主控项目 1 2 3 承台加固混凝土强度应达到要求 顶升支撑钢结构工具式垫块应符合要求 顶升上部钢结构分配梁 检查项目 全检 全检 全检 检查频率 全检 试验报告 材料合格证或现场查验 现场查验 现场查验 实测偏差值 一般项目 1 2 钢结构限位装置体系应符合要求 3 施工员 施工单位 检查评定结果 施工班组长 项目专职质量员： 年 月 日 验收意见： 专业监理工程师： 年 月 日

监理单位 验收结论

千斤顶安装 检查记录表

上海先为（内）–02–□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 千斤顶安装的品种、主控项目 3 检查项目 一般项目 千斤顶安装纵横向偏1 差 2 6 千斤顶安装垂直度偏差 施工员 施工单位 检查评定结果 项目专职质量员： 年 月 日 验收意见： 专业监理工程师： 年 月 日 全检 ±20mm 用钢尺 检验 用锤球配合钢尺 施工班组长 实测偏差值 复测偏差值 2 1 规格、数量、应符合设计要求 全检 检查 规定值及检查 方频率 允许偏差 法 按图纸设计要求 按图纸或现场查验 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 验收部位 项目经理 项目负责人 全检 ±10 mm 监理单位 验收结论

支撑安装 检查记录表

上海先为（内）–02–□□

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 支撑安装的品种、规1 格、数量、应符合设主控项目 3 检查项目 一般1 支撑安装纵横向偏差 全检 ±20mm 用钢尺 检验 用锤球配合钢尺 施工班组长 实测偏差值 复测偏差值 2 计要求 检查 规定值及频率 允许偏差 按图纸设计要求 检查 方法 按图纸或现场查验 监理单施工单位检查评定记录 位验收记录 验收部位 项目经理 项目负责人 全检 项2 支撑安装垂直度偏差 目 6 施工员 施工单位 检查评定结果 全检 ±30 mm 项目专职质量员： 年 月 日 验收意见： 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日

顶升液压系统 检查记录表

上海先为（内）–02–□□

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 监理单施工质量验收规范的规定 规定值及允许偏差 检查方法和频率 施工单位检查评定记录 位 验收记录 复测偏差值 验收部位 项目经理 项目负责人 1 2 3 4 泵站及千斤顶数量应符合图纸要求 泵站、、千斤顶连接应正确 泵站、、千斤顶连接应密封 液压系统运行应正常、油路无堵塞、泄露 检查项目 符合图纸要求 符合图纸要求 无漏油现象 观察、全检、 按图纸验收 排查、全检、按图纸验收 按照设计值的50℅加载，现场保压2小时 千斤顶空行程测试、行程为1cm 检查液压油面刻度 用20u过滤网 进行过滤 实测偏差值 施工班组长 主控项目 一般项目 1 2 油箱液面，应达到规定高度 液压油应需要通过空载运行过滤清洁 施工员 施工单位 检查评定结果 项目专职质量员： 年 月 日 验收意见： 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日

顶升控制系统 检查记录表

上海先为（内）–02–□□

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 检查 频率 规定值及允许偏差 全检 符合要求 操作指令应与实际指令相符合 指令信号全检 与实际信号对应 检查方法 按图纸验收 现场观察操作指令与实际指令相符合 现场试拉实际数据与计算机反馈数据相符合 施工班组长 施工单位检监理单位 验收部位 项目经理 项目负责人 施工质量验收规范的规定 1 查评定记录 验收记录 控制装置接线、安装应正确无误 PLC控制系统指令运行应主控项目 2 正常，液压系统对控制指令反应灵敏 全检 3 各传感器，信号应正确传输 施工员 施工单位 检查评定结果 项目专职质量员： 年 月 日 验收意见： 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论

顶升过程 检查记录表

验（通）–02–□□

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 单次顶升 允许偏差 参考值 ±5mm 累积顶升 允许偏差 参考值 ±15mm 检查 方法 水准仪或拉线传感器 经纬仪 拉线传感器 施工班组长 施工单位检查 评定记录 监理单位 验收记录 验收部位 项目经理 项目负责人 1 桥面标高偏差 主2 横向水平位移偏差 控项目 3 单点不均匀垂直偏差(监测点) 4 纵向水平位移偏差 检查项目 一般1 项目 2 施工员 施工单位 检查评定结果 ±5mm ±5mm ±20mm ±15mm ±15mm ±80mm 实测偏差 复测偏差 监理单位 验收结论 项目专职质量员： 年 月 日 验收意见： 专业监理工程师： 年 月 日

桥梁顶升 报验申请表

工程名称：

致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期