工程名称 单位名称 单位地址 联系电话 邮政编码 监理质量保证体系及自我评价： 对施工组织设计及施工单位质量管理评价： 工程材料、构配件及设备进场质量有效证件的检查情况： 本工程重要工序、隐蔽工程及分部分项工程质量认证情况汇总（简述，详见附表）： 本工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况： 本工程监理抽检质量情况统计及汇总： 对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工单位竣工报告的审查意见： 质量责任人签字 总监理工程师： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 单位法定代表人： 年 月 日 （单位公章）
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