中国民族民间医药 ・护理研究 Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｒｅｓｅａｒｃｈ １８８・ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ 护理病历质量评价及分析 刘显芬 四川省泸州市泸县人民医院，四川 泸州６４６１００ 【关键词】：护理病历；评价；分析 【中图分类号】Ｒ４７１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—８５１７（２０１０）０１—０１８８一Ｏ１ 为了进一步提高我院护士的护理文件的书写能力，规 阳性无护理记录，医学术语不准确，主观语言多，护士专 范护理记录，护理部随机抽查７５份归档病历进行质量评 估，并加以分析，提出建议，以提高病历书写质量。现报 告如下。 １评定内容与标准 １．１评定标准 按照《四川省护理文件书写规范（试 行）》及《护理文件书写质量评分标准（试用稿）》。护理 文件书写质量标准总分１００分，体温单２５分、医嘱单ｌ５ 分、医嘱执行单１０分、一般护理记录单２０分、危重病人 护理记录单３０分。评价得分大于或等于９０分为甲级，大 于或等于７５分为乙级，小于７５分为丙级。 １．２评定内容：体温单、医嘱单、医嘱执行单、一般护理 记录单、危重护理记录单、手术护理记录单。 ２结果 护理病历评价检查结果统计表 如上表所示，甲级病历占７２％，乙级病历占２８％，无 丙级病历。 ３存在问题 ３．１体温单：眉栏项漏项，点不圆，漏连线，Ｔ、Ｐ、Ｒ绘 制不正确，涂改，有刮痕，体温单上填写的出入量与护理 记录单总结的量不符，体温超过３９度无物理降温标识；危 重病人未按规定每４小时测一次体温。体温不升表示错误， 脉搏短绌绘制错误，漏连线，漏填体重。 ３．２医嘱单及医嘱执行单：医嘱漏签名，执行单漏签名， 临时医嘱单代签名，医嘱执行单页码标错，涂改，有执行 人漏签名、代签名、签名字迹潦草，医生未签名护士就执 行医嘱、医嘱执行内容不准确、执行单不注明“ｑｄ”、 “ｉｖｇｔｔ”书写不规范，术中用药未注明１３期。 ３．３护理记录单：漏记生命体征，医嘱上的抢救措施在护 理记录中无记录，护理记录不能动态地反映病人病情，护 理记录中同一时间护理文件之间或医护记录不相符，漏记 护理记录，部分病历不能体现专科护理特点及护理程序的 应用，病情观察记录不完善、不连贯，部份重要护理措施 落实不够、记录不完善，部份护理措施无效果评价，皮试 业理论基础不扎实，书写表达能力差，重要的客观指标漏 记；特殊的检查、治疗无相应的观察记录；输血患者护理 记录内容不全，手术病人术晨无生命体征观察记录，出入 量总结有漏项，个别科室有护理记录，有涂改，危重 护理记录单转一般护理记录单无衔接，个别危重抢救病人 未用危重护理记录单。 ４原因分析 ４．１ 部份护士责任心不强，没有认真履行职责。 ４．２护士理论知识不扎实，专科护理知识掌握不够。 ４．３部份人员认为习惯，不易更改。 ４．４护士长督查不够。 ５对策 ５．１加强培训。组织学习《四川省护理文件书写规范（试 行）》、《护理文件书写质量评分标准（试用稿）》，使其进 一步掌握书写规范，并明确护理病历书写是保护医护人员 和病人的有效文书，加强护理人员的法律意识和自我保护 意识，强化护理工作的严谨性、规范性。 ５．２提高护士素质。护理部定期组织业务讲课，各科室要 针对专科知识，每月组织１—２次，并组织考试，了解护士 掌握程度。鼓励护士参加继续教育。特别是第二学历或第 三学历的获取，做到学无止境，养成终身学习的习惯。 ５．３作好政治思想工作，加强护士责任心。护理部每月利 用护士大会加强对护士的政治思想教育，针对当前护理工 作中存在的问题进行分析讲解，强化法律意识和自我保护 意识，增强责任心和服务的主动性。科室护士长要利用晨 会或科内大会作好护士的政治思想工作，端正工作作风， 加强责任心，认真履行职责，做病人满意的护士。 ５．４加强病历质量控制工作，实行三级质量网络管理。每 月医院病历质控小组成员对各科归档病历进行随机抽查； 各科护士长对本科在架病历进行抽查，每周１—２次；各科 护理质量控制小组对本科病历进行检查，每周１—２次。危 重病人病历要进行重点检查，对病历书写中疑点、难点进 行指导，并按护理文件书写质量评分标准评分，将各科病 历质量存在问题及时反馈。成绩与奖金挂勾，从而产生竞 争效应，不断推动病历质量提高。 ５．５护士长加强对护士的指导工作。护士长每日组织查 房，特别是重危病人，要求护士对分管病人存在的健康问 题、治疗、护理及相关健康知识等有详细的了解和掌握。 护士长组织护士针对病例资料、护理措施、效果进行分析， 及时指出存在问题，提出改进措施，使护理记录确实体现 真实性、连性，不断提高护理质量。 （收稿日期：２００９．１１．１２）
