光明中医２０１１年１月第２６卷第１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１ ・１８５・ 【科研进展】 运动疗法治疗膝关节骨关节炎的研究进展 沈建冲 茹正良 关键词：运动疗法；骨关节炎；痹证；综述 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１１．０１．００１２７ 文章编号：１００３—８９１４（２０１１）－０１—０１８５－０３ 骨关节炎（ＯＡ）是一种以关节软骨变性和丢失及 关节边缘和软骨下骨骨质再生后，滑膜炎症为特征的 慢性关节炎疾病。属中医“痹证”范畴。绝大部分膝 关节ＯＡ主要见于老年人，部分继发于关节软骨损伤 后。资料报道６０岁以上的人，几乎１００％的人群有膝 关节退变的组织学表现，６０％～８０％在膝关节、髋关 节、脊柱和手可见ＯＡ Ｘ线征象，其中２０％有疼痛和活 动受限。在美国目前约有４３００万ＯＡ患者，每年有 ３００万人住院。我国ＯＡ的发病率约４％。我国老年 人口远远超过１亿，膝关节ＯＡ已经成为最常见和最 重要的关节疾病，也是引起老年人致残的最主要原因 之一。目前还没有疗效特别突出的治疗方法问世，所 以研究运动疗法对ＯＡ的疗效是很有意义的…。 骨关节炎是一种常见的慢性关节炎。曾庆馀 等 ’ 报道，１４３例ＯＡ患者的２１４个受累部位中膝关 节居第３位（１０．７％）。膝关节ＯＡ好发于中年以上女 性，病因尚不清楚。有证据显示，以下原因均可导致 ＯＡ的发展：年龄、遗传基因、肥胖、机械与外伤、内分 泌紊乱、酶、细胞因子和生长因子及免疫因子、自由基 等。 目前ＯＡ的诊断标准多采用美国风湿病学会１９９５ 年制定的诊断标准：①近１个月大多数时间有膝痛；② 有骨摩擦音或关节活动响声；③晨僵≤３０ ｍｉｎ；④年 龄＞４０岁；⑤有膝关节骨性膨大。临床标准，最少存 在：①＋②＋③＋④，或①＋②＋③＋⑤或①＋④＋ ⑤条者可诊断膝关节ＯＡ。临床加放射学标准：①近１ 个月大多数时间有膝痛；②Ｘ线关节边缘有骨赘形成； ③ＯＡ性滑液（透明、黏性、ＷＢＣ＜２ ０００／ｍ１）；④晨僵 ≤３０ ｍｉｎ；⑤年龄≥４０岁；⑥有膝关节骨性膨大。最 少存在：①＋②，或①＋③＋⑤＋⑥ＷＢＣ或①＋④＋ ⑤＋⑥条者可诊断膝关节ＯＡ。 国内外膝关节ＯＡ的治疗手段主要分为手术治疗 和保守治疗。 外科治疗包括：关节镜清理、关节（镜）灌洗、截骨 术、关节置换。 作者单位：浙江省慈溪市第三人民医院骨伤科（慈溪３１５３２４） 而保守治疗的范围很广，包括运动疗法，药物治 疗，关节腔注射，物理疗法等。 欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）采用Ｄｅｌｐｈｉ方法，结 合循证医学分析与专家推荐意见（每个专家推荐１０ 种治疗手段），经过专家三轮投票采取多数同意的原 则，制定了膝关节ＯＡ的治疗指南并进行了临床验证， 以达到控制疼痛、减轻残疾、改善关节功能和提高生存 质量，避免不良反应的治疗目的。治疗指南中包括１０ 种非药物治疗手段和ｌ０种药物治疗（保守疗法）。１０ 种非药物治疗包括：①患者的教育（包括家庭、朋友、 照顾者）。②自我锻炼：应根据个体化和循序渐进的 原则，制定合理的训练计划。③社会关怀（电话访 问）。④饮食、减轻体重（超重者）。⑤物理治疗（需氧 运动、肌力与活动幅度练习、护膝，合适的鞋、鞋垫）。 ⑥职业治疗（辅助支撑器具、关节保护、体能保持）。 ⑦矿泉疗法。⑧针灸。⑨维生素。⑩矿物质。药物治 疗包括：①口服药物：扑热息痛、ＣＯＸ一２特异性抑制 剂、非选择性甾体类抗炎药乙酰水杨酸加米索前列醇 或质子泵抑制剂。②其他镇痛剂：曲马多、阿片类。③ 关节腔内注射：糖皮质激素、透明质酸盐。④局部外用 药：甲基水杨酸、辣椒素。但是Ｋａｗａｓａｋｉ 等认为药物 作用并不强于运动疗法。 国内除此之外还有特色的中医疗法，主要有中药 内服和外治。 中药内服一方面可改善微循环、降低血黏度，从而 降低骨内压，同时可清除体内特别是膝关节内部组织 中过多的氧自由基，提高抗氧自由基系统的功能，使自 由基代谢恢复正常，有效阻止自由基对软骨细胞及基 质的损害 ；另一方面能促进关节软骨创伤部位周围 软骨细胞增生，并改善创伤状态下的成骨功能。 中药外治（包括熏、洗、敷贴、中药离子导入）可迅 速有效地消除关节囊及滑膜炎症，松解关节粘连，解除 肌肉痉挛，改善骨内微循环，降低骨内压。中药外用在 消除关节积液方面有很好的疗效，尤其对于关节积液 较多者疗效明显。手法治疗能促进血液循环，松解粘 连，解除痉挛，促进关节液的吸收，有良好的止痛作用， ・１８６・ 光明中医２０１１年１月第２６卷第１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１ 能够改善症状，恢复功能，延缓病情发展，并且还能促 进软骨的修复 。 国内外关于运动疗法的报道相对较少，主要有以 下几种训练。 １肌力训练 心肌力训练和等速离心肌力训练 。吴毅等¨ 对膝 关节术后患者进行４周的等速向心肌力训练后，患膝 的肌力明显增加。谷爱武等 采用亚极量等速离心 肌力训练冶疗膝ＯＡ也取得了较好的疗效。但因等速 训练设备昂贵、操作复杂、治疗费用高，故较难推广。 般肌力训练持续２个月以上才能取得比较满意的效 果… ，所以患者需主动参与并持之以恒，否则难以达 一研究表明：肌力的改变在膝ＯＡ病程中有重要意 义 。膝关节ＯＡ可导致膝屈伸肌力下降，肌力下降 又导致膝关节稳定性下降：关节疼痛、活动受限使膝关 节周围肌腱、韧带等软组织的强度下降，造成关节稳定 到治疗目的。另外不适当的运动或过度锻炼，不但达 不到治疗效果，还可加重关节软骨的损伤，引发或加重 性进一步下降，关节稳定性下降，使关节面的应力分布 异常，促进ＯＡ恶化 。因此，增强股四头肌的肌力， 提高膝关节的稳定性，防止ＯＡ的发展，是膝关节ＯＡ 康复的关键之一。常用的肌力训练方法有等长、等张 和等速肌力训练。 １．１等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可 以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力 ，具有防止 肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作 用。训练时不需要关节活动。因此比较适合老年人、 关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者， 不需要特殊仪器，在家中或床上即可进行，如仰卧位的 直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加 髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性。 孙启良等¨ 采用直腿抬高法对股四头肌进行等长训 练２个月，膝关节疼痛减轻、股四头肌肌力和日常活动 能力均显著提高。但单纯的等长肌力训练有显著的角 度持异性，即只增强训练角度及其周围约２０。范围内 的肌力 ，而且在伸膝过程中，１５０。一９０。范围主要依 靠股中间肌，９０。～１５。范围主要依靠股外侧肌，最后 １５。主要依靠股内侧肌。为了避免角度特异性这一缺 陷，更具针对性地训练肌肉，李放等¨引用多点间歇等 长肌力训练的方法，在３—６周时间内患者的症状明显 改善，功能性行为能力明显提高。 １．２等张肌力训练是一种动力性肌力训练方法，可 增强全关节活动范围内的肌力，改善肌肉运动的神经 控制，改善局部血液循环，促进关节内滑液的循环，改 善关节软骨营养，促进其损伤部位的修复。孙启良 采用Ｄｅｌｏｒｍｅ渐进负荷训练法对股四头肌进行等张训 练取得显著效果，但对膝ＯＡ急性期的患者，关节明显 挛缩，关节内损伤，运动时疼痛者都不适宜进行等张肌 力训练，此时可先进行等长肌力训练，待关节炎症消 退，疼痛缓解后，再进行等张肌力训练，可取得一定疗 效 引。 １．３等速肌力训练是一种动力性肌力训练方法，由 电脑控制，可以提供全幅度多角度的肌力训练程序，提 供顺应性可变阻力，兼有等长和等张肌力训练的优点， 具有更好的疗效和安全性。等速肌力训练包括等速向 症状，促使病情进展。因此应根据个体化和循序渐进 的原则，制订合理的训练计划。如果训练后出现关节 疼痛不适，应降低训练强度，缩短时间。 ２关节活动度训练 通过适宜的关节运动与应力，促进关节内滑液的 循环，减轻滑膜炎症，保持关节的活动能力，防止关节 僵硬 。主要训练方法有主动运动、被动运动、助力 运动、关节功能牵引和持续被动运动¨ 。膝关节ＯＡ 早期，为了预防关节活动障碍，首选持续被动运动方 法，如无条件，可进行温和缓慢的不引起疼痛的主动运 动、助力运动或被动运动。如有关节活动障碍，可进行 被动运动训练或功能牵引治疗。 在保守治疗中，以缓解关节疼痛，控制病情发展， 改善肌萎缩及肌力低下，增加膝关节的稳定性及提高 膝关节的功能，预防关节挛缩及矫正内外翻变形为主 要方向¨ 。采用日常生活指导、药物疗法、物理疗法、 运动疗法以及配合安装矫形器等方法。 有研究表明，肌力的改变在膝关节骨性关节炎病 程中有重要意义 。由于关节周围肌群肌力的下降， 影响关节的稳定性，加上肌腱、韧带等软组织的强度下 降，造成关节稳定性进一步下降¨ 。关节稳定性下 降，造成关节面的应力分布变化，促进骨性关节炎的发 生。因此，增强肌力，提高膝关节的稳定性是膝关节骨 性关节炎康复的关键之一。孙氏等¨ｕ－证明等长和等 张肌力训练均对提高膝关节周围肌群肌力具有显著效 果。其中，由于等长训练不需要关节活动，因此更适合 老年人、关节肌力较弱和关节积液多、炎性反应重的患 者采用。另外，等速肌力训练也逐渐被采用，而且具有 更好的疗效和安全性¨ ，但由于其设备昂贵、操作较 复杂且治疗费用高，目前尚较难推广。 国内目前保守治疗中采取单独运动疗法的较少， 很多与其他治疗手段结合报道。 李宁 ｕ－等报道艾灸配合肌肉锻炼的中西医结合 康复治疗方案能有效缓解患者的疼痛，改善关节稳定 性，提高疗效。姜林忠 报道中药熏蒸结合功能锻炼 治疗膝骨性关节炎３１例，停止治疗１个月随访，其中 痊愈７例，显效ｌ３例，有效９例，无效２例。所有患者 光明中医２０１１年１月第２６卷第１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１ ・１８７・ 治疗前后ｘ线摄片骨质增生及关节间隙狭窄未见明 显改变。巩尊科 等报道透明质酸钠合并运动疗法 治疗膝关节骨性关节炎能够改善患者关节功能，提高 生存质量，防止病情发展，是一种安全有效的治疗方 一ｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ：ｉｔｓ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｍｕｓｃｕｌａｒ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｐｅｒｔｏｒｍ ａｎｅｅｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｌｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］・Ｓｅａｒｃｈ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌ，１９９１，７２：６３７． ［ ］ 倪国新・肌力训练在膝骨关节炎治疗中的应用［Ｊ］・中国 节综合评分明无任何不良反应发生。朱宁 等报道采用理疗（中频 ＋超短波）结合运动疗法治疗膝关节骨性关节炎患者 ８０例（１２２膝）临床资料，参照Ｌｅｑｕｅｓｒｅ的评估方法进 行疗效评价，结果，经过３０次治疗后患者膝关节症状 显提高（Ｐ＜０： ），有效率为８６・６７％， 等症状 显登：Ｌ ｍ膝关 差 沈，１９丽９９英，１，４等．（６等）： 缩可以减轻关节源性 ［１０］ 孙启良谢欲晓，李汇川，等．股四头肌等长训练治疗膝 ，［Ｊｊ： 辜 ， ００，ｌ； ） ： ７．。 ，关节骨性关节病［Ｊ ３．中国康复医学杂志，１９８９４（２）： ２２． ［１１］卓大宏．中国康复医学［Ｍ］．２版．北京：华夏出版社， 及日常生活能力与治疗前相比，积分值均有所减少，差 异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。其中，关节肿胀、关节活 动障碍、上楼梯、行不平坦地面四项积分减少最为明 ２００３：３１８＿３２９． ［１２］ 李放，白玉龙，杨晓冰，等・膝关节骨性关节炎的多点间 歇等长练习［Ｊ］・中国康复医学杂志， ９９６，¨（４）：１４ ・ 显。说明理疗结合运动疗法是治疗膝关节骨性关节炎 ［ 的有效 ＝。 ．。。．．，、 ． ．皇墨’。 －头肌 张训练治疗膝关节骨性关节病［ ］・ 炎［Ｊ］．中国康复医学杂志，［ ４］ 目前膝关节骨性关节炎的治疗方法有很多，运动 蓦 １长９９并３，等８张（１ ） 疗膝关节骨性关节 ，２０００，２２（５）：３１２． 疗法起步较晚，但是成效显著。但是大多报道病例数 少，缺乏对照，结果定性、膝关节测量方法也不标准。 还需要我们的努力，采取大样本，随机，对照，双盲，定 量，统计学处理等更为科学的方法进行临床研究。 参考文献 ［１］ 陈百成，张静．骨性关节炎［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ［１５］吴毅杨晓冰，李云霞，等．等速肌力训练促进膝关节术 后肌力恢复的研究［Ｊ］．中国康复医学杂志，１９９４，９ （５）：１９３． ［１６］谷爱武，白玉龙，吴毅，等．等速离心肌力训练治疗膝关 节骨性关节炎的研究［Ｊ］．中国康复医学杂志，１９９７，１２ （５）：１９７． 流行病学探讨［Ｊ］．中华内科杂志，１９９５，３４：８８． ［１８］ 岩田久，等．变形性膝关节症治疗［Ｊ］．整形一灭害外科， 学，１９９７，３９：５５７．５５９． ［４］Ｋａｗａｓａｋｉ，Ｔａｋａｙｕｋｉ；Ｋｕｒｏｓａｗａ，Ｈｉｓａｓｈｉ；Ｉｋｅｄａ，Ｈｉｒｏｓｈｉ ｅｔ ａ１．Ａｄｄｉｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎｅ ｏｒ ｒｉｓｅｄｒｏｎａｔｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｘｅｒｃｉｓｅ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ １８一ｍｏｎｔｈ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｍｉｎｅｒ Ｍｅｔａｂ，２００８，２６（３）：２７９—２８７． ［１９］ 倪国新．关节制动对韧带的影响［Ｊ］．国外医学・物理医 学与康复分册，１９９２，１２：１２７—１２８． ［２０］ 李宁，吴滨，张永玲．艾灸配合运动疗法治疗膝关节骨 ［２１］ 姜林忠．中药熏蒸结合功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎 ３１例［Ｊ］．河北中医，２００４，２６（１２）：９０９． ［５］ 周尊谦，谢林，孙达武．丹柴康膝冲剂治疗膝关节退行性 骨关节病的临床研究［Ｊ］．中国骨伤，１９９９，１２（２）：４９一 ［６］ 唐旭升，杜宇．手法治疗大鼠膝骨关节炎的超微结构研 究［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，２００１，９（２）：７－１０． ［７］ Ｆｉｓｈｅｒ ＮＭ，Ｐｅｎｄｅｒｇａｓｔ ＤＲ，Ｇｒｅｓｈａｍ ＧＥ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｈａ ［２２］ 巩尊科，陈伟，周晓园．透明质酸钠并运动疗法治疗膝 关节骨性关节炎的疗效观察［Ｊ］．中国康复医学杂志， ［２３］ 朱宁，张斌，李国梅．物理疗法结合运动治疗膝关节骨 性关节炎的效果观察［Ｊ］．２００６，２８（６）：５２５． （本文校对：陈金辉收稿日期：２０１０—０７—２２） 江苏射阳县中医院“５６７’’护理服务暖人心 ［本刊讯］今年下半年，江苏省射阳县中医院在开展“五服务一提升”活动中，创新服务新举措，把以病人为中 心的护理理念和人文关怀融入护理服务，实行“５６７”护理服务，提高了护理质量。 “５”即五个主动：主动迎接新病人，主动护送出院病人，主动安慰手术病人，主动巡视住院病人，主动关心与 帮助病人。 …６’即六个真情服务：一杯热水，一句贴心的问候，一个亲切的微笑，一张整齐的床位，一张管床护士的名片。 “７”即七声服务：入院有迎接声，进行治疗有称呼声，操作失败有道歉声，与病人合作有道谢声，问到病人有 询问声，接听电话有问候声，病人出院有送声。 （杨建宇居文俊）