入院护理评估单

入院护理评估单

姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 科室：

床号： 住院号： 入院日期及时间： 入院诊断：中医： 证型： 主管医师：

入院途径：□平诊 □急诊 □其它： 入院方式：□步行 □扶入 □轮椅 □平车 □其它

护理级别：□特殊护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 压疮危险因素评估 分

类型管道：□无 □有 □通畅 □不通畅

过 敏 史：□无 □有 药物名称： 食物种类： 其他

既 往 史：□无 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □脑血管意外 □其它

支 付：□省医保 □市医保 □居民医保 □离休 □新农合 □自费 □区医保 □其他

一、四诊内容

（一）望珍

1．神态：□有神 □倦怠 □惊厥 □恍惚 □失神 □昏迷 □其他

2．面色：□正常 □红润 □少华 □苍白 □萎黄 □晦暗 □青紫 □黑 □其他

3．形态：□动作自如 □步履不稳 □步履艰难 □不得平卧 □半身不遂 其他

4．形体：□正常 □肥胖 □消瘦 □大肉下陷 □其他

5．情志：□开朗 □焦虑 □易怒 □忧郁 □思虑 □悲观 □恐惧 □惊慌 □其他

6．皮肤：□无异常 □粗糙 □黄染 □紧绷 □紫绀 □潮红 □斑点 □褥疮 □其他

7．呼吸：□平稳 □气短 □喘息 □过速 □过缓 □潮式 □间断 □其他

8．咳嗽：□无 □有 □干咳 □咳嗽 □稀薄痰 □黏稠痰 □白痰 □黄痰 □其他

9．舌苔：□薄白 □薄黄 □白苔 □黄厚 □白苔 □黄苔 □燥裂 □其他

10．舌：□淡红 □淡白 □红绛 □红 □青紫 □舌尖红 □舌华胖大有肉痕 □其他 （二）闻诊

1．听声音：□正常 □音哑 □失音 □呻吟 □语音气微 □喘息气粗 □其他

2．嗅气味：□气 □正常 □酸臭 □臭秽 □腐臭

3．大便：□正常 □酸臭 □臭秽 □腐臭 □腥臭 □其他

4．妇女经带：□正常 □腥 □臭 □其他

（三）问诊

1．寒热：□正常 □恶寒 □发热 □湿热 □壮热 □四肢不温 □其他

2．汗：□正常 □无汗 □有汗 □盗汗 □大汗 □其他

3．感知：□正常 □疼痛 □ 痒 □麻木 □部位 性质 发作时间

4．口渴：□不渴 □渴欲饮 □渴不欲饮 □其他

5．听力：□正常 □下降 □耳聋（左 右） □其他

6．视力：□正常 □下降 □失明（左 右） □其他

7．睡眠：□正常 □失眠 □多梦 □嗜睡 □其他 辅助用药 8．饮食：□正常 □纳呆 □多饮易肌 □饥不择食 □多食善饥 □食后即吐 □其他 9．大便：□正常 □便秘 □秘结 □柏油便 □便溏 □便急后重 □其他

10．小便：□正常 □尿频 □尿急 □清长 □余沥不尽 □小便失禁 □其他

11．月经：□正常 □月经不调 □先期 □后期 □行经腹痛 □绝经 □闭经 □其他

12．白带：□正常 □量多 □色黄 □清稀 □腥味 □臭味 □其他 （四）切脉

1．脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 □其他

2．脘腹：□正常 □胀满 □痛而喜按 □痛而拒按 □得热痛减 □其他

二、心理、社会方面

家庭关系：□和睦 □紧张 生活自理能力：□可自理 □需要协助 □不能自理

三、辩证

（一）病因：□外感六淫（□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火） □内伤七情（□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊）

□饮食（□不节 □不洁） □劳倦 □外伤 □其他

（二）病位：□心 □肝 □肺 □脾 □肾 □小肠 □胃 □大肠 □膀胱 □三焦 □脑 □骨髓 □骨 □脉 □胆 □子宫

（三）病性：□风 □寒 □署 □湿 □燥 □火 □气滞 □血瘀 □痰饮 □血虚 □阴虚 □气虚 □阳虚 □其他

四、治则：

五、辩证施护：

六、健康宣教：□入院指导 □特殊检查指导 □特殊治疗指导 □健康指导 □安全指导

责任护士签字： 护士长（上级护师）签字：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分