居民健康调查问卷

调查问卷

一、居民健康档案核查表

说明：

1. 随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康档案是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 乡（镇） 村/社区 — （医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 受访者基础资料 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 联系方式 居民健康档案真实性核查 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） — — 回答 1

3.2 3.3 3.4 您知道自己/核查对象有健康档案吗？ ①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实） ①接受过 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） 与健康档案中体检记录不符的内容 （可多选。根据档案记录选择核实3项 ，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①身高、体重 ②测量血压 ③心、肺等检查 ④生活方式 ⑤测空腹血糖 ⑥其他检查

3.5 3.6 4 4.1 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 居民健康档案合格性核查 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010 年版）”进行调整 4.2 ①是 ②否（视为不合格） 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格） ①性别 ②出生日期 ③本人电话/联系人电话和联系人姓名 ④血型 ⑤医疗费用支付方式 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况 2

4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。） ①体检日期 ②责任医生 ③症状 ④一般状况 ⑤生活方式 ⑥脏器功能 ⑦查体 ⑧现存主要健康问题 ⑨主要用药情况 ⑩健康评价 ⑾健康指导 4.4

居民健康档案记录是否合格 ①合格 ②不合格 调查员（签字）： 调查时间：

3

二、儿童系统健康管理档案核查表

说明：

1. 随机抽取2011年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 乡/镇 村/社区 — （医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 受访者基础资料 档案编号 儿童姓名 性别 ①男 ②女 联系方式 儿童系统健康管理档案真实性核查 回答问题者与核查儿童的关系： ①家长 ②其他（ ） ③查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 小孩的年龄为（ 月）： — — — 回答 4

3.3 3.4 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？ ①有 ②没有（视为不真实） ③不了解（结束问卷，作为失访） 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.7） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）

3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务 （可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①了解或测量体重 ②了解或测量身长 ③体格检查 ④评估发育情况 ⑤询问两次随访间患病情况 ⑥健康指导 ⑦血常规检测（化验） ⑧不了解（结束问卷，作为失访） 3.6 3.7 3.8 4 4.1 您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费的机构、金额及原因： ） 没获得健康管理的原因是 ①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 儿童系统健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 儿童系统健康管理档案合格性核查 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据“国家基本公共卫生服务规范（2010 年版”进行调整 ①是 ②否（视为不合格） 5

4.2 是否按国家0~36个月儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频 次 4.3 ①是 ②否（视为不合格） 最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。） ①随访日期 ②体重 ③身长 ④体格检查 ⑤户外活动情况 ⑥发育评估 ⑦患病情况 ⑧转诊情况 ⑨健康指导 ⑩下次随访日期 ⑾随访医生签名 4.4 4.5

是否使用了年龄别身长/体重图卡 ①是 ②否 儿童系统健康管理是否合格 ①合格 ②不合格 调查员（签字）： 调查时间：

6

三、孕产妇产前健康管理档案核查表

说明：

1. 随机抽取2011年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷 序号 1 基础资料 地区： 市 乡/镇 村/社区 1.1 （医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 受访者基础资料 档案编号 姓名 性别 ②女 联系方式 孕产妇产前健康管理档案真实性核查 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号 您/核查对象的怀孕情况： （——）月 ⑾已分娩 — — — — 回答 7

3.3 3.4 是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》/《妇儿保健手册》？ ①有 ②没有（视为不真实） ③记不清/不了解（结束问卷，作为失访） 您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？ （与档案记录不符，为不真实） ①接受过 ②没有，与档案记录相符（跳转到3.7） ③没有，与档案记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）

3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务 （可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①了解体重 ②测量血压 ③了解身体情况 ④听胎心等产科/妇科检查 ⑤化验血红蛋白（化验） ⑥健康指导 ⑦B超 ⑧测量血糖 ⑨不了解（结束问卷，作为失访） 3.6 3.7 3.8 4 4.1 这些健康管理服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费的机构、金额及原因： ） 没获得产前健康管理的原因是 ①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 孕产妇产前健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 孕产妇产前健康管理档案合格性核查 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010 年版）”进行调整 8

4.2 4.3 ①是 ②否（视为不合格） 怀孕情况：（ ）月 ⑾已分娩 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康 管理 4.4 ①是 ②否（视为不合格） 最近1次“产前随访服务记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。） ①随访日期 ②孕周 ③主诉 ④体重 ⑤听胎心等产科检查 ⑥血压 ⑦血红蛋白值 ⑧分类 ⑨健康指导 ⑩转诊 ⑾下次随访日期 ⑿随访医生签名 4.5

孕产妇健康管理是否合格 ①合格 ②不合格 调查员（签字）： 调查时间：

9

四、老年人健康体检记录核查表

说明：

1. 随机抽取2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。每单位至少核查10份健康体检记录是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 乡/镇 乡/村/社区 — （医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 受访者基础资料 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 联系方式 老年人健康体检记录合格性核查 健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年 版）”进行调整 3.2 ①是 ②否（视为不合格） 是否有2011年健康体检记录 — — — 回答 10

3.3 ①有 ②没有（视为不合格，结束问卷） 年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。） ①症状 ②身高、体重 ③血压 ④一般状况检查 ⑤生活方式 ⑥视力、听力和运动能力 ⑦心、肺、腹部检查 ⑧空腹血糖 ⑨现存主要健康问题 ⑩主要用药情况 ⑾健康评价 ⑿健康指导 3.4

老年人健康体检记录是否合格 ①合格 ②不合格 调查员（签字）： 调查时间：

五、高血压患者健康管理核查表

说明：

1. 随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 乡/镇 村/社区 — （医疗卫生机构） 11

回答

2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 受访者基础资料 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 联系方式 高血压患者健康管理档案真实性核查 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道 您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5） — — — ③没有，与记录不符（视为不真实） ④记不清/不了解（结束问卷，作为失访） 3.4 3.5 3.6 体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他

您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实） ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到4） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④不知道（结束问卷，作为失访） 12

3.7 3.8 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道 ②不知道 ③随访医生不固定 与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①随访方式 ②血压情况 ③生活方式和健康指导 ④用药情况 ⑥不了解（结束问卷，作为失访） 3.9 4 4.1 4.2 高血压患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 高血压患者健康管理档案合格性核查 核查对象患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010 年版）”进行调整 4.3 ①是 ②否（视为不合格） 2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格） ①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦2011年没有体检（最近一次体检的时间： ） 4.4 2011年记录中面对面随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格） ④没有随访（视为不合格） 4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 13

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。） ①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④血压 ⑤生活方式指导 ⑥服药依从性 ⑦此次随访分类 ⑧用药情况 ⑨下次随访日期 ⑩随访医生签名 4.6 4.7 4.8

随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格） 高血压患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格 最近一次随访血压是否达标 ①是 ②否 调查员（签字）： 调查时间：

14

六、2型糖尿病患者健康管理核查表

说明：

1. 随机抽取2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录

的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 乡/镇 村/社区 — （医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 受访者基础资料 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 联系方式 糖尿病患者健康管理档案真实性核查 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？ — — — 回答 15

3.3 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③不知道 您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体 检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访） 3.4 3.5 3.6 体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他 您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到4） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访） 3.7 3.8 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道 ②不知道 ③随访医生不固定 与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实） ①随访方式 ②空腹血糖 ③生活方式和健康指导 ④用药情况 ⑤不了解（结束问卷，作为失访） 3.9 4 4.1 糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 糖尿病患者健康管理档案合格性核查 抽查对象患病情况 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③其他 16

4.2 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010 年版）”进行调整 4.3 ①是 ②否（视为不合格） 2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格） ①有 ②有，未测量空腹血糖 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥有，足背动脉搏动未测 ⑦没有（最近一次体检的时间： ） 4.4 2011年记录中面对面随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格） ④没有随访（视为不合格） 4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。） ①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④血压 ⑤空腹血糖 ⑥足背动脉搏动 ⑦生活方式指导 ⑧服药依从性 ⑨此次随访分类 ⑩用药情况 ⑾下次随访日期 ⑿随访医生签名 4.6 4.7 4.8 随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格） 糖尿病患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格 最近一次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否 调查员（签字）： 调查时间：

17

七、重性精神疾病患者规范管理核查表

说明：

1. 随机抽取2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。

2. 根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 县/区 乡/村/社区 — （医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 3 3.1 受访者基础资料 档案编号 性别 ①男 ②女 重性精神疾病患者规范管理档案合格性核查 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010 年版）”进行调整 3.2 ①是 ②否（视为不合格） 患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格） ①监护人姓名 ②监护人电话 ③既往主要症状 ④既往治疗情况 ⑤诊断情况 ⑥治疗效果 ⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨填表日期 18

回答 —

⑩医生签字 3.3 3.4 2011年健康体检记录 ①有 ②没有（视为不合格，结束问卷） 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。） ①症状 ②体重 ③血压 ④空腹血糖 ⑤一般体格检查 ⑥视力、听力和活动能力 ⑦用药情况 3.4

2011年记录中随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格） ④没有随访（视为不合格，跳转至3.7） 3.5 随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格） ①随访日期 ②症状 ③自知力 ④睡眠情况 ⑤饮食情况 ⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧实验室检查 ⑨服药依从性 ⑩药物不良反应 ⑾治疗效果 ⑿随访分类 ⒁是否转诊 ⒂用药情况 ⒃康复措施 ⒄下次随访日期 ⒅随访医生签名 3.6 3.7 是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格） 没进行随访管理的原因是 19

3.8 ①不知道 ②没时间 ③技术不够 ④患者或患者家属拒绝 ⑤其他（ ） 重性精神疾病患者健康管理是否合格 ①合格 ②不合格 调查人员（签字） 调查时间：

八、基层公共卫生服务人员调查表

说明：

1. 基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择调查。

2. 每单位随机访谈5名从事基层公共卫生服务的卫生人员。

3. 将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的总得分填在“总得分”栏中。

问卷 回答 20

序号 1 基础资料 地区： 市 乡/镇 1.1 （医疗卫生机构） 机构类型： 1.2 ①社区卫生服务中心 ②乡镇卫生院 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

受访者基本资料 姓名 性别 ①男 ②女 年龄 文化程度 ①大学及以上 ②大专 ③高中及中专 ④初中 ⑤小学 ⑥没上过学 是否接受过医学院校教育 ①是 ②否 职称 ①初级 ②中级 ③高级 ④无 工作时间（年） 联系电话

— — — — — 21

3 3.1 基础问题 您从事的主要基本公共卫生服务工作是（可多选） ①社区卫生（健康档案）（跳转3.2） ②健康教育（跳转3.3） ③妇幼保健（跳转3.4） ④预防接种和传染病防治（跳转3.5） ⑤老年人和慢性病管理（跳转3.6） ⑥乡村医生（跳转3.7） 3.2 3.3 您认为建立居民健康档案的主要作用是（5分，每个2.5分） ①了解居民健康情况 ②进行健康管理（包括随访、诊疗记录等） 您认为健康教育服务包括哪些形式（5分，每个1分） ①发放印刷资料 ②播放音像资料 ③设置健康教育宣传栏 ④开展公众健康咨询活动 ⑤举办健康讲座 3.4 您认为对孕产妇和儿童的健康管理包括哪些内容（5分，每个1分） ①提供随访或访视 ②基本体格检查 ③了解健康情况 ④进行健康指导 ⑤根据孕产妇/儿童健康情况进行相应处置 您认为基本公共卫生服务项目中的预防接种服务包括 3.5 （5分，前2项各2分，第3项1分） ①为0~6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡 ②常规接种工作 ③处理、报告和登记疑似预防接种异常反应 3.6 您认为慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理内容包括（5分，每个1分） ①每年至少4次面对面随访 ②每年至少1次健康检查 ③了解健康情况 ④进行健康指导 ⑤根据患者血压/血糖控制情况调整用药 3.7 您认为基本公共卫生服务的重点人群有（5分，每个1分） ①老年人 ②慢性病患者（高血压、糖尿病） ③0~36个月儿童 22

④孕产妇 ⑤重性精神疾病患者 3.8 3.9 4 问卷实际总得分 问卷应得分 扩展问题 您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗 4.1 ①接受过 ②没有 ③不记得了 4.2 4.3 4.4 您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的： 开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？ 您觉得开展基本公共卫生服务工作对您所在医疗卫生机构的发展有什么影响？ — 4.5 4.6 您觉得开展基本公共卫生服务，对当地居民有什么影响？ 您觉得开展基本公共卫生服务的主要困难是什么？有什么建议？ — — 调查员（签字）： 调查时间： 23

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