单位名称：
姓名住院诊断经治医师（签字）：
年 月 日
性别入院时间单位编号：
出生年月科别身份证号码：
身份住院号日照市（市直）城镇职工（居民）基本医疗保险住院证明
单位名称：
姓名住院诊断病房号病床号性别单位编号：
出生年月科别病房所在楼区身份证号码：
身份住院号入院时间医师初审后填写病情摘要经治医师（签字）： 年 月 日护士站核实意见主管护士或护士长（签字）： 年 月 日医疗机构医保办复查意见稽查情况友情提示：住院后请必于一日内到医保办备案。医保办（章）： 年 月 日 年 月 日复核人（签字）：稽查人（签字）： 年 月 日注：身份填在职、退休。
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