2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南

#标准#方案#指南#

=编者按> 与2006年版指南相比,2010年美国疾病控制中心性传播疾病治疗指南在梅毒、沙眼衣原体、淋病等方面疾病的实验室检查、临床诊断及药物治疗等方面有了部分变动,本刊特邀北京大学深圳医院樊尚荣等专家对新版指南中的变动内容进行深入解读,连续刊出,以期为临床诊治提供依据。

2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南

樊尚荣,李健玲(编译)

=关键词> 梅毒;指南;诊断;治疗=中图分类号>R75911

=文献标识码>A

=文章编号>1007-9572(2011)02-0461-03

1 概述

111 分期 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种全身性疾病,根据传播途径不同分为后天梅毒与先天梅毒。又可根据其病期分为早期梅毒与晚期梅毒。(1)早期梅毒:病期在2年以内。包括:¹一期梅毒(硬下疳);º二期梅毒(全身皮疹);»早期潜伏梅毒(感染1年内)。(2)晚期梅毒:包括:¹皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒;º心血管梅毒;»神经梅毒;¼内脏梅毒;½晚期潜伏梅毒。

112 诊断

11211 螺旋体检查 取病损分泌物做涂片,用暗视野检查或直接免疫荧光检查(DFA)活螺旋体,阳性者即可确诊。11212 血清学试验 包括非螺旋体试验和螺旋体试验。非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验(RPR)或性病研究试验(VDRL);螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)及梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)。非螺旋体试验存在假阳性,见于多种与梅毒无关的临床状态,包括自身免疫状况、高龄以及注射毒品者。非螺旋体试验滴度可用于评价治疗效果。同一实验室同一方法两次检测相差2个倍比稀释度(4倍)有意义。

11213 脑脊液检查 包括脑脊液细胞计数(白细胞>5/mm3)、蛋白测定异常和VDRL。2 不同期别梅毒的处理211 一期梅毒、二期梅毒

21111 推荐方案 苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共1次。儿童推荐方案:苄星青霉素,5万U/kg,最大剂量240万U,1次/周,肌肉注射,共1次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素,100mg,2次/d,口服,连续14d。四环素500mg,4次/d,口服,连续14d。头孢曲松,1g,1次/d,肌肉注射,连续10~14d。阿奇霉素,2g,单次口服(效果未肯定,阿奇霉素方案不能用于MSM和孕妇)。

21112 随访、疗效评价和重复治疗 在治疗后第6和12个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效,如不能确定疗效,应增加随访次数。如在治疗后6个月内血清滴度未有4倍下降,应

译者单位:518036广东省深圳市,北京大学深圳医院妇产科(樊尚荣);汕头大学医学院(李健玲)

泽者点评:新指南与2006年版指南比较,有以下更新:一期梅毒、二期梅毒、病期在一年内潜伏梅毒的头孢曲松治疗方案中,将原来的连续8~10d更新为连续10~14d。HIV感染合并一期梅毒、二期梅毒的苄星青霉素方案,将原来的共1~3次,更新为1次。新增阿奇霉素方案不能用于治疗MSM和孕妇梅毒。需要脑脊液检查除外神经梅毒的情况不再包括HIV感染合并病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒患者。新增阿奇霉素对胎儿感染疗效差,不用于治疗妊娠合并梅毒。提出可用非螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行梅毒筛查。如其中一种试验为阳性,需立即作另一补充试验。我国现有的指南与美国和其他国家及组织的不同,强调在妊娠合并梅毒治疗中,分别在孕早期和孕晚期按梅毒分期相应方案完成一治疗治疗,需要高质量的临床研究证明这一推荐的合理性。当前对先天梅毒过度诊断和误治仍很严重,需要不断改进。

视为治疗失败或再感染,除需加倍重新治疗外,还应考虑是否需要作脑脊液检查,以观察神经系统有无梅毒感染。经脑脊液检查除外神经梅毒后,重复治疗予苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。212 潜伏梅毒

21211 早期潜伏梅毒的诊断依据 确有血清试验阳转;确有过一期梅毒或二期梅毒症状;其性伴确有一期梅毒或二期梅毒或早期潜伏梅毒;或明确由过去12个月内可能的暴露引起的感染。

21212 病期在一年内的潜伏梅毒推荐方案 苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共1次。儿童推荐方案:苄星青霉素,5万U/kg,最大剂量240万U,1次/周,肌肉注射,共1次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素,100mg,2次/d,口服,连续14d。四环素500mg,4次/d,口服,连续14d。头孢曲松,1g,1次/d,肌肉注射,连续10~14d。阿奇霉素,2g,单次口服(效果未肯定)。

21213 病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒推荐方案 苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。儿童推荐方案:苄星青霉素,5万U/kg,最大剂量240万U,1次/周,

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肌肉注射,共3次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素,100mg,2次/d,口服,连续28d。四环素500mg,4次/d,口服,连续28d。21214 随访和疗效评价 在治疗后第6、12和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效,如不能确定疗效,增加随访次数。少数晚期梅毒血清可持续在低滴度上(随访3年以上)可判为血清固定。

21215 需要脑脊液检查除外神经梅毒的情况 神经系统或眼部症状和体征;活动性晚期梅毒的证据如动脉炎、虹膜炎;治疗失败;人类免疫缺陷病毒(HIV)感染;脑脊液检查包括脑脊液VDRL、细胞计数及蛋白测定等。

21216 关于重复治疗 脑脊液检查正常患者符合以下情况需要重复治疗:非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价上升4倍;最初较高抗体效价(1B32),治疗后12~24个月抗体滴度未下降4倍;有提示梅毒进展的症状或体征。重复治疗予苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。

213 三期梅毒 包括神经梅毒和潜伏梅毒以外的晚期梅毒,如心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿等。推荐方案:苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素,100mg,2次/d,口服,连续28d。四环素500mg,4次/d,口服,连续28d。214 神经梅毒

21411 神经梅毒的诊断标准 血清学试验:非螺旋体抗原血清试验阳性;脑脊液检查包括脑脊液细胞计数(白细胞>5/mm)或蛋白测定异常或VDRL阳性或伴有神经系统相关症状和体征。不能仅凭一项实验结果诊断神经梅毒,脑脊液VDRL特异性高,敏感性低。其他试验既不敏感,也不特异。脑脊液荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)阴性可排除梅毒。21412 治疗方案 推荐方案:青霉素,1800万~2400万U/d,每4h300万~400万U静脉滴注,或持续静脉滴注,连续10~14d。继以苄星青霉素240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。

替代方案:普鲁卡因青霉素,240万U,1次/d,肌肉注射,丙黄舒500mg,4次/d,口服,连续10~14d。继以苄星青霉素240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。

青霉素过敏者推荐方案:头孢曲松,2g,1次/d,肌肉注射/静脉滴注,连续10~14d。21413 随访和疗效评价 神经梅毒要随访检查脑脊液,每半年一次,直至脑脊液完全转为正常。在治疗后每6个月进行脑脊液检查评价疗效。治疗后6个月脑脊液细胞数无下降或治疗后2年脑脊液细胞数未转到完全正常,予重复治疗。

215 性伴的处理 一期、二期梅毒或早期潜伏梅毒患者,在其诊断前90d内接触过的性伴可能被感染,即使血清阴性者,也应给予推测性诊断和进行治疗。一期、二期梅毒或早期潜伏梅毒患者,在其诊断前90d内接触过的性伴,如果无法立即做血清学检查或不能保证接受随访,给予推测性治疗(流行病学治疗)。

为了通知性伴和对接触过性伴进行治疗,对病期不明但非螺旋体抗体滴度很高(也就是\\1B32)的患者可按早期梅毒处理,但血清滴度不用于区分早期和晚期潜伏梅毒。

潜伏梅毒的长期性伴应接受梅毒血清学检查,并根据检查3

结果决定治疗。3 HIV感染合并梅毒

311 一期梅毒、二期梅毒 苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共1次。现有数据表明,HIV感染合并梅毒患者,苄星青霉素,阿莫西林或其他抗生素剂量的增加对于早期梅毒不会增效。

随访和疗效评价:在治疗后第3、6、9、12、24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。312 潜伏梅毒 HIV感染者合并早期潜伏梅毒的治疗,苄星青霉素,240万U,1次/d,肌肉注射。HIV感染者合并晚期潜伏梅毒或梅毒感染持续时间不明的,苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。

青霉素过敏者推荐方案:对HIV感染合并梅毒患者应用头孢曲松和阿奇霉素治疗需要慎重并限用于有条件严密随诊条件者。

313 随访和疗效评价 在治疗后第6、12、18、24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。如果出现临床症状,复查脑脊液并做相应处理,如果治疗后12~24个月非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价下降<4倍,复查脑脊液并做相应处理。4 妊娠梅毒

411 梅毒筛查 所有孕妇均应在第一次产前检查时作梅毒血清学筛查。可用非螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行梅毒筛查。如其中一种试验是阳性,需立即作另一补充试验(如非螺旋体试验阳性则补充螺旋体试验,反之亦然)。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇,在妊娠第28~32周及临产前再次筛查。任何在妊娠20周后有死胎史者均需要做梅毒血清学筛查。所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查,如果未筛查,新生儿不能出院。

如梅毒血清学阳性,又不能排除梅毒时,尽管有过抗梅毒治疗,为了保护胎儿,应再作抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时,如果已经接受正规治疗和随诊,则无需再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象,则应再接受一疗程治疗。

412 治疗方案

41211 原则和推荐方案 根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗,必要时增加疗程。(1)一期梅毒、二期梅毒及病期在一年内的潜伏梅毒:苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共1~2次。(2)病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿:苄星青霉素,240万U,1次/周,肌肉注射,共3次。(3)神经梅毒治疗同非妊娠期。

41212 青霉素过敏 首先深入探究其过敏史的可靠性。必要时重作青霉素皮肤试验。对青霉素过敏者,首选脱敏和脱敏再用青霉素治疗。脱敏处理一定要在有急救药物及设施的医院进行。脱敏是暂时的,患者日后对青霉素仍过敏。

41213 随访和疗效评价 大多数孕妇在能做出疗效评价之前分娩。在妊娠第28~32周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。对高危人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验,以发现再感染。如果在治疗30天内分娩,临床感染症状持续至分娩,或分娩时产妇抗体滴度较治疗前高四倍,提示孕妇治疗可能不足。#463#

41214 其他问题 吉-海反应:吉-海反应可导致胎儿窘迫和早产等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎或死产发生率高。不应因出现吉-海反应而停止治疗。四环素和强力霉素禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素素对胎儿感染疗效差,不用于治疗妊娠合并梅毒。尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅毒。5 先天梅毒

有效预防和发现先天梅毒取决于发现孕妇梅毒,取决于孕妇第一次产检时常规进行梅毒血清学检查。在先天梅毒高危社区和人群,在孕28周和分娩时均应获得其梅毒血清学检查和性生活史。作为对梅毒感染孕妇治疗管理的一部分,应获得其性伴治疗相关信息,以利评估其再感染风险。不推荐常规进行新生儿或脐血梅毒血清学检测。对母亲梅毒血清学检测优于对婴儿梅毒血清学检测。如果母亲血清学检测是低滴度或其是在怀孕后期感染,婴儿梅毒血清学试验可以是无反应的。孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查,如未筛查,新生儿及母亲均不能出院;对于先天梅毒高危的社区和人群,在分娩时应进行梅毒血清学检查。

婴儿出生后第一个月的评估和治疗:先天梅毒的诊断因非螺旋体或螺旋体IgG抗体可通过胎盘途径传递给胎儿,使婴儿阳性梅毒血清学试验结果解释变得复杂。决定婴儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素:(1)母亲梅毒;(2)母亲梅毒治疗情况;(3)婴儿出现梅毒的临床、实验室和影像学表现;(4)同一实验室母亲和婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度差别。511 诊断或高度怀疑先天梅毒

51111 诊断或高度怀疑先天梅毒的依据 (1)先天梅毒的临床症状和体征;(2)从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体或体液抗梅毒螺旋体IgM抗体(+);(3)婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高>4倍。

51112 对诊断或高度怀疑先天梅毒患儿的检查项目 (1)脑脊液检查;(2)血常规检查;(3)根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。对诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按先天梅毒进行治疗。

51113 诊断或高度怀疑先天梅毒治疗方案 方案1:水剂青霉素,出生7d内,5万U/kg,1次/12h,静脉滴注;出生7d后,5万U/kg,1次/8h,静脉滴注,连续10d。方案2:普鲁卡因青霉素,5万U/kg,1次/d,肌肉注射,连续10d。512 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,体检无异常发现,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度[4倍母血抗体滴度者对婴儿应进行有关梅毒检测和评估的指证包括若母亲符合下列情况:(1)患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者;(2)产前不到1个月时间内开始梅毒治疗者;(3)妊娠期应用非青霉素疗法治疗者;(4)经抗梅毒治疗后,非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者;(5)缺乏充分抗梅毒治疗证据者。

对符合上述条件母亲分娩婴儿的检测包括:(1)脑脊液检查;(2)长骨X线检查;(3)血液常规检查。

上述检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿需要进行以下治疗:方案1:水剂青霉素,出生7d内,5万U/kg,1次/12h,

静脉滴注;出生7d后,5万U/kg,1次/8h,静脉滴注,连

续10d。方案2:普鲁卡因青霉素,5万U/kg,1次/d,肌肉注射,连续10d。方案3:苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,共1次。

513 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,体检无异常发现,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度[4倍母血抗体滴度者若母亲符合下列情况:(1)已经在分娩前1个月恰当治疗者;(2)经抗梅毒治疗后,非梅毒螺旋体性抗体滴度降低超过4倍或晚期潜伏梅毒血非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平;(3)孕妇无梅毒复发或再感染证据者。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。

上述婴儿可选择以下治疗或单纯观察:苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,共1次。514 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,体检无异常发现,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度[4倍母血抗体滴度者若母亲符合下列情况:(1)母亲在怀孕前得到恰当治疗;(2)孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL[1B2;或RPR[1B4)。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗:苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,共1次。515 较大婴儿或儿童梅毒 较大婴儿和儿童(年龄\\1月)梅毒血清学试验阳性时,应回顾其母亲梅毒血清学检查结果和记录以评估他们是否为先天性梅毒。任何先天性梅毒高危儿童均需接受前面检查和HIV感染检测。

检查项目:(1)脑脊液检查;(2)血常规检查;(3)根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。

如果没有临床症状和脑脊液VDRL阴性,可选择苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,每周1次,共3次。如果怀疑或诊断先天梅毒,选用水剂青霉素治疗,如下:水剂青霉素,5万U/kg,1次/4~6h,静脉滴注,连续10d,继以苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,共1次。

516 随访和疗效评价 所有血非梅毒螺旋体抗体阳性的婴在生后每2~3个月进行严密追踪复查。未获感染者,则非梅毒螺旋抗体滴度从3月龄应逐渐下降,至6月龄时应消失。

若发现其滴度在6~12月龄以后保持稳定或增高,则应对患婴重新检测估价(包括脑脊液检查),并彻底治疗,选择水剂青霉素,5万U/kg,1次/4~6h,静脉滴注,连续10d。未获感染者,梅毒螺旋体抗体也可能存在长达1年之久,若超过18个月仍然存在,则该婴儿应按先天梅毒治疗。

已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿,应每6个月复查1次,直至脑脊液细胞计数正常为止。

脑脊液VDRL阳性或脑脊液指标化验异常应考虑存在需要治疗的神经梅毒而不是其他疾病。

[摘译自:CDC:SexuallyTransmittedDiseasesTreatmentGuidelines2010,MMWR,2010,59(RR12):26-381]

(收稿日期:2011-01-15)

(本文编辑:赵跃翠)