学校/托幼机构名称 班级 学校/托幼机构填表人 接种单位填表人
编号儿童出生是否需是否需乙肝脊灰百白破含麻制剂A群流脑乙脑甲肝流脑A+C白补种是破姓名日期补证补种1231234123412121212否完成填表说明：1、本表分班级登记，由托幼机构、小学校和接种单位填写，托幼机构、小学校填写查验结果，接种单位填写补种结果。2、没有接种证的儿童在“是否需补证”栏中填“是”，有的则填“否”。
3、如已完成全程接种则在“是否需补种”栏内写“否”，有需补种者者写“是”，并在需要补种疫苗的栏内用铅笔打“√”，补种完成后由接种 单位人员写/录入接种日期，不需要补种的不用作标记。
4、对“是否需补种”列中为“是”的儿童在全部补种结束后在“补种是否完成”栏中填写“是”。
5、学校/托幼机构在完成查验后将此表信息反馈给接种单位，接种单位完成补种后将此表信息反馈给学校
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