・４８・ 广州医药２０１０年第４１卷第１期 ［３１］张纯，成芳，葛峰，等．热疗综合放疗化疗治疗鼻咽 癌颈淋巴结转移癌［Ｊ］．中国癌症杂志，２０００，１０ （５）：４７０－４７１． ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｐｒｏｇｎｏｓｉｔｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａ １０一ｙｅａｒ￣ｌｌｏｗ—ｕｐ ｏｆ １３０２ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，１９８９，１６：３０１—３０５． ［３２］邵汛帆，莫志文，陈冬平，等．热放化疗综合治疗鼻 ［３５］项松洁，黄益灯，黄加云，等．鼻咽癌根治性放疗后 颈淋巴结残留的手术治疗［Ｊ］．中国耳鼻咽喉头颈 外科，２００６，１３（９）：６１５－６１７． 咽癌颈淋巴结转移的临床随机研究［Ｊ］．肿瘤防治 杂志，２００２，９（３）：２７３－２７４． ［３３］李志强，张为民，黎静，等．放化疗、放化热疗对鼻 咽癌颈淋巴结转移近期疗效的观察［Ｊ］．实用医学 ［３６］李彩，刘磊，李声伟，等．鼻咽癌放疗后颈淋巴结残 留／复发的手术治疗分析［Ｊ］．肿瘤，２００２，２２ 杂志，２００４，２０（５）：５３２—５３３． ［３４］Ｚｈａｎｇ ＥＰ，Ｌｉａｎ ＰＧ，Ｃａｉ ＫＬ，ｅｔ ａ１．Ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ 烧伤患者的疼痛护理进展 王雪莲 广州市红十字会医院烧伤重区（５１０２２０） ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—８５３５．２０１０．０１．０２３ 烧伤创面疼痛是烧伤患者最痛苦和最常见的临床症状。 随着现代生物医学模式的改变、整体护理的逐步完善，对 烧伤患者疼痛的科学管理已变得越来越重要，并成为提高 医疗护理水平及提高患者生存质量的关键。现就烧伤疼痛 概念、机理、评估控制、护理作如下综述。 １ 烧伤疼痛的概念及机理 国际疼痛学会对疼痛的定义为…：疼痛是非愉快的感 觉体验和情感体验，通常在发生或引起各种组织损伤乃至 继续组织损伤时的一种特殊表现。急性疼痛不仅造成患者 的痛苦，还导致程度不同的内分泌和代谢改变，延长恢复 时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率 ｊ。影响疼痛 的因素很多，包括环境、社会文化背景、主观因素如注意 力、情绪及性格等。因此疼痛既是一个生理学、病理学的 问题，又是一个医学心理学问题，也是一个临床医学问题。 烧伤疼痛亦是如此。 疼痛往往是烧伤患者的第一反应，在烧伤后的整个治 疗过程中，都会存在不同程度的疼痛。烧伤疼痛程度常与 烧伤深度、病程进展、治疗措施和患者的个体因素等有 关 ，Ｉ度烧伤因伤及表皮，使部分真皮乳头层痛觉神经 末梢暴露，所以常表现为皮肤感觉微过敏，局部有烧灼感。 Ⅱ度烧伤根据烧伤深度的不同，疼痛感觉差异较大，浅Ⅱ 度烧伤伤及基底层和真皮乳头层，由于丰富的神经末梢受 到刺激，所以皮肤感觉过敏，局部剧烈疼痛；深Ⅱ度烧伤 伤及真皮网状层，由于神经末梢部分被毁，所以皮肤一般 感觉迟钝，局部疼痛轻。Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层，甚至皮 下脂肪、肌肉和骨骼，由于神经末梢几乎全部被毁，所以 （６）：５１４—５１５． （收稿日期：２００９—１２—１５） 皮肤感觉迟钝，常表现为无疼痛或仅有轻微疼痛。烧伤疼 痛是烧伤引起全身病理生理变化的必然结果，然而，救治 过程中不得不采取的一些治疗措施在一定程度上又加重了 疼痛，增加了病人的痛苦，如长期的体位受限使局部受压 或牵拉；大面积烧伤时为保持创面干燥，采用灯烤风吹， 不仅体内水分的丢失和烧伤毒素的吸收，更使烧伤深度加 深；创面切痂植皮不仅使坏死创面变成刀伤，更让健康皮 肤反复地受损（供皮区）；反复地创面处理（换药或清洗 创面）、输液和功能锻炼等，这些损伤常使患者感到“刚 出火海又入蒸锅”，“刚出蒸锅又被刀剐”，苦不堪言Ｈｊ。 随着临床医学模式的逐渐改变，人们对疼痛治疗的要 求也越来越高。随着疼痛疗法的进展，病人不应再遭受疼 痛的痛苦，近年来，社会各界对疼痛的关注和研究日益频 繁。２０世纪８０年代后期，国外一些医院已成立了急性疼 痛服务中心（ａｃｕｔｅ ｐａｉｎ ｓｅｒｖｉｃｅ，ＡＰＳ），其成员包括麻醉医 师、外科医师、专门训练的护士、药剂师等，能够更规范 地为疼痛患者提供服务 。烧伤医务工作者应尽快掌握与 疼痛有关新知识，调整和改变观念，及时满足烧伤病人的 止痛需求。护理人员要根据病人的具体情况分析对待，制 定相应的镇痛护理计划及措施。 ２烧伤疼痛的评估 ２．１观察评估法：收集临床大面积烧伤患者为观察对象， 观察疼痛方法：根据患者主诉，叫声、哭闹、燥动不安、 面部表情等采用目前常用的ＶＡＳ量表 （即Ｖｅｒｂａｌ ａｎａ． １ｏｇｕｅ ｓｃａｌｅ），可把疼痛分为轻度疼痛、中度疼痛、重度疼 痛。见图１。 广州医药２０１０年第４１卷第 朔 中度疼痛 重度疼痛・４９・ ＮＯ 轻度疼痛 Ｄａｉｎ ａｓ 固定给药导管，防止脱落，保持给药途径通畅。 ３．２健康教育及心理干预疗法：根据烧伤患者的治疗恢复 过程，有针对性地做好患者的心理疏导，消除消极心理因 素，使之积极配合治疗。 △０ １ ２ ３ △４ ５ ６ △ ７ ８ ９ １０ ｂａｄ ａｓ ｉ１ ｃｏｕｌｄ ｂｅ 图１疼痛评分量表 ２．２量表评估法：疼痛评估量表有多种。长久和详细的有 ＭｃＧｉｌｌ疼痛问卷，适用于相对稳定的疼痛。国内外较常采 稳定情绪，鼓励生存。接诊患者后，必须争分夺秒投 入抢救工作，询问受伤的原因及经过，了解其心理状态， 用安慰的言语、冷静、沉着地救治，给患者及家属以信心， 从而稳定其情绪，积极配合治疗，给予患者以生存的勇气 和信念，从而振作精神，提高疼痛的耐受性。 分析心理，正性疏导。患者接受治疗后，会出现各种 用的是“０～１０疼痛量表（ＮＲＳ）”及“０～５描述疼痛量 （ＶＲＳ－５）”。目前常用的“长海痛尺” （见图２）保留了 ＶＲＳ和ＮＲＳ两个常用痛尺的功能和优点，又解决了０～１０ 痛尺评估随意性过大而０—５痛尺评估精确性不够的问 题 。比较适用于临床一线。 ｌ ｌ ｌ｛｛Ｉ ｌ Ｌ Ｌ＿ｊ ｆ 无痛｝ｆ蓁 攀喜ｌ ｆ囊粪葬ｆ ｆ 蓁孽｛｛ 器ｆ ｌ囊蓁 蓁’ 图２ “长海痛尺”疼痛量表 “长海痛尺”要求测试者有较高的语言表达一致性， 最好是专人测试，但对于低龄儿童或智力低下者不可靠。 适宜儿童疼痛评估的有基于图片的疼痛评分和不同程度疼 痛的面部表情观察量表 。见图３。 ③③④④③ Ｏ ｌ ２ ３ ４ ０．非常愉快，无疼痛；１．有一点疼痛；２．轻度疼痛；３．疼痛较明 显；４．疼痛较严重；５．剧烈疼痛，但不一定哭泣 图３疼痛的面部表情观察量表 ３止痛方法 ３．１药物止痛：受伤早期，大多数严重烧伤患者需要及时 有效止痛，可不断地静脉给予小剂量有效的阿片类止痛剂 （２５—５０ ｇ／ｋｇ吗啡），但有颅脑外伤或吸人性损伤者忌 用，以免引起呼吸抑制，可改用地西泮。运送期间，合理 的固定会使疼痛缓解，同时密切观察生命体征，可适当给 予抗焦虑药。 治疗过程中，烧伤患者在更换敷料和清创过程中所经 历的疼痛是剧烈的，以至于对以后的各种治疗实施都产生 巨大的负效应。在临床工作中尤其应该把重点放在这个患 者自控镇痛，使用前指导患者学会正确使用ＰＣＡ泵，并进 行相关知识的宣教。定时监测患者血压、脉搏、呼吸，并 作详细记录。遇到患者呼吸抑制、恶心、呕吐时，应及时 报告医生并予以相应处理；发生尿潴留，可给予热敷、按 摩、针灸，必要时导尿。定期评估止痛效果，如镇痛不全， 应报告医生，酌情增加止痛药的浓度、剂量，平时要妥善 不同程度的消极和负性心理，多表现为：焦虑、孤独、恐 惧、消极心理，从而产生无价值感、依赖感。烧伤病程长， 病区又是一个保护性隔离病房。患者从进入病房后与亲人 暂时分离，都会感到孤独无助，护理人员应根据患者不同 的心理表现给予有针对性的疏导和解释。如介绍成功病例 的情况，烧伤用药的特点，让患者慢慢适应角色的转变， 对治疗、护理及病情恢复过程做到心中有数。同时设身处 地为其着想，为恢复期的患者准备一些娱乐活动，适时安 排亲友探视，加强沟通以减轻其孤独感，增加对疾病恢复 的信心和重新适应社会生活的勇气。 ３．３非药物疗法 ３．３．１ 中医针灸止痛：腕踝针在烧伤换药中镇痛疗效显 著，换药的恐惧感也显著降低。腕踝针又有简便易行、安 全可靠、经济实用等特点，只要操作方法正确，进行针刺 时患者几乎不会感到痛苦。ＭａｃＰｈｅｒｓｏｎ 报道，英国针灸 协会通过对３４ ０００名患者的问卷调查结果表明，与常规的 药物疗法相比，针灸是一种相对安全的治疗方式。 ３．３．２音乐疗法：通过广播电视、音乐帮助患者放松肌 肉，缓解紧张情绪，转移患者的注意力，能够起到减轻疼 痛的作用 。 ３．３．３催眠疗法：使患者介于清醒与睡眠之间的一种状 态，可能是通过改变患者的认知系统而控制疼痛，机理有 待研究。Ｆｒｅｎａｙ ｌ 通过催眠疗法与ＳＡＳ（镇痛与镇静药物 联合应用）的对照研究得出结论，在烧伤换药前和换药时， 实施催眠疗法组焦虑评分显著下降，在换药时疼痛、疼痛 控制和患者的满意度也得到改善。 ３．３．４其他：Ｆｉｅｌｄ等” 研究表明，在烧伤患者换药清创 过程中实施未烧伤部位的按摩疗法，患者的疼痛、焦虑和 恐惧都明显改善。Ｇａｌｌａｇｈｅｒ 认为耳廓部穴位的电针刺有 助于缓解患者疼痛。Ｈａｙｔｈｒｏｎｔｈｗａｉｔｅ 研究表明，认知干 预能明显减轻患者换药时的疼痛。 在护理烧伤患者的过程中，疼痛护理必须规范，应有 设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼 痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、镇痛效果、 药物不良反应等Ｌｌ 。及时掌握烧伤患者的心理变化特点， 对患者进行心理疏导，更好地配合烧伤的各项治疗，提高 对疼痛的耐受，使患者身心两方面都处于最佳状态，具有 重要的意义。 ・５０・ 广１９（２）：９３． 州医药２０１０年第４ｌ卷第１期 参考文献： ［１］王素玲．缓解癌症疼痛的护理进展［Ｊ］．国外医学 护理学分册，１９９９，１８（１０）：４５０． ［９］ 鲁彩霞，陈玉林．烧伤患者疼痛的护理［Ｊ］．第二 军医大学学报，１９９８，１９（增刊）：８４． ｏｇｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｄｒｅｓｓｉｎｇ ［１０］ Ｆｒｅｎａｙ ＭＣ．Ｐｓｙｃｈｏｌｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｂｕｒｎｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｅｄ ｓｔｕｄｙ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｈｙｐｏｓｉｓ ａｇａｉｎｓｔ ｓｔｒｅｓｓ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｙ ［２］Ｍｅｒｓｋｅｙ Ｈ，Ｂｏｇｃｌｕｋ Ｎ．Ｉｎ ｔａｓｋ ｆｏｒｃｅ ｏｎ ｔａｘｏｎｏｍｙ ｏｆ ｔｈｅ ＩＡＳＰ［Ｍ］．Ｓｅａｔｔｌｅ：ＩＡＳＰ，１９９４：４０４３． ［３］黎鳌．烧伤治疗学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出 版社，１９９５：２２３． ［Ｊ］．Ｂｕｒｎｓ，２００１，２７（８）：７９３． Ｆｉｅｌｄ Ｂｕｒｎ ｉｎ ｊｕｒｉｅｓ ｂｅｎｅｉｆｔ ｆｒｏｍ ｍａｓｓｇｅ ｔａｈｅｒａｐｙ ［４］高步营．烧伤治疗仍需走出困境［Ｊ］．医学与哲学， ２０００，２１（４）：５－７。 ［Ｊ］．Ｂｕｒｎ Ｃａｒｅ Ｒｅｈａｂｉｌ，１９９８，１９（３）：２４１． ［１２］ Ｇａｌｌａｇｈｅｒ Ｇ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｉｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｂｕｒｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２０００，１（６）：３２９． ｅ ＪＡ．Ｂｒｉｅｆ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ ［１３］ Ｈａｙｔｈｒｏｎｔｈｗａｉｔ［５．］李仲廉，安建雄．临床疼痛治疗学［Ｍ］．３版．天 津：天津科学技术出版社，２００５． ［６］陆小英，赵存凤，张婷婷，等．“长海痛尺”在疼痛 评估中的应用［Ｊ］．护理杂志 ２００３，２０ （４）：６．７． ｂｕｒｎ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｂｅｈａｖ Ｍｅｄ，２００１，２３（１）： ４２． ［７］赵继军．疼痛护理学［Ｍ］．北京：人民军医出版 社，２００２：２４． ｌｅｒ ＡＣ，Ｈｉｃｋｍａｎ ＬＣ，Ｌｅｍａｓｔｅｒｓ ＧＫ．Ａ ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ ［１４］ Ｍｉｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｂｕｒｎ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｂｕｒｎ Ｃａｒｅ Ｒｅ— ｈａｂｉｌ，１９９２，１３（５）：５７６￣７８． ［８］：ＭａｃＰｈｅｒｓｏｎ Ｈ ．Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ３４０００ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎｓ ｔｌ】 （收稿Ｅｔ期：２００９—１２—１６） ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｉｓｔｓ［Ｊ］．Ａｃｕｐｕｎｅｔ．Ｍｅｄ，２００１， ・血液制品与质控・ 新鲜血浆溶血程度对凝血因子Ⅷ活性的影响 梁雪开 广州血液中心（５１００９５） 【摘要】 目的探讨溶血程度对Ⅷ因子活性的影响，确定新浆制备过程能否混入少量红细胞。方法 用２Ｕ ０—０．４％Ｈｂ区间Ⅷ因子活性无显著性差异。结论轻微 新鲜血浆稀释ｌ％浓度血红蛋白标准品，制备血红蛋白终浓度为０．１％、０．２％、０．３％、０．４％的新浆各５０ ｒｎｌ，静置 ２０分钟，用血凝仪检测稀释前后新浆内Ⅷ因子活性。结果溶血不会影响Ⅷ因子活性，不需去除新浆内少量红细胞。但由于红细胞混入量难以确定，为保证新浆质量，建议新浆 都要二次离心去除红细胞。 【关键词】 溶血新鲜血浆凝血因子Ⅷ活性 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—８５３５．２０１０．０１．０２４ 凝血因子Ⅷ用于针对性治疗甲型血友病，也适用于血 １材料与方法 管性血友病及其它出血性疾病的治疗，ｆ临床需求量大。冷 沉淀富含Ⅷ因子，可直接从新鲜血浆制备，比起重组Ⅷ因 子具有价格优势，深受临床欢迎。Ⅷ因子活性质量也多与 １．１ 材料：库尔特Ｔ－５４０血细胞计数仪，库尔特ＡＣＬ－２００ 血凝仪，美国Ｓｅｒｖａｌｌ离心机，美国ＦＯＲＭＡＲＴ血浆速冻机； 血凝仪配套Ⅷ因子检测试剂。 １．２方法 全血采集到分离的时间间隔、制备温度、保存温度等因素 有关…；新鲜血浆中混入的红细胞在新鲜血浆冰冻后制备 冷沉淀时会出现溶血。血红蛋白（Ｈｂ）对Ⅷ因子活性影响 １．２．１制备血红蛋白溶液标准品：取ＡＣＤ－Ｂ抗凝的ＡＢ型 全血１ ｍｌ，溶解于１００ ｍｌ蒸馏水中，用血细胞计数仪测定 血红蛋白浓度，再用蒸馏水稀释配制成终浓度１％的Ｈｂ溶 液。 作用目前还不确定，血站对新浆制备时是否需要二次离心、 去除混入的红细胞没有一致意见，本研究试图探讨溶血程 度对Ⅷ因子活性的影响，现报告如下。 １．２．２制备新鲜血浆：取８袋采集６小时以内的２ Ｕ ＡＣＤ—
