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健康告知声明书

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健康告知声明书

因本人 申请 公司的 职位, 本人自愿透露以下信息以及公司所要求的其他相关信息,并在此确认本人的健康状况能够胜任该职位的工作。

关于本人的健康状况: 序号 项目 是 否 是否有感官障碍?例如:视力障碍,听力障碍,色盲, 1. 语言障碍等。 2. 3. 4. 是否尚在病假中或正患病住院? 是否因患病而不能全勤工作或减轻劳动量? 现在或过去有无患有恶性肿瘤、心脏病、心肌梗塞、白 血病、高血压、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神、癫痫病、传染病、艾滋病? 是否有影响工作和生活的身体残疾、其他疾病或障碍? 若您是位女性求职者,是否正怀孕? 5. 6.

上述健康告知若有回答“是”或“有”,请详述病情:

若由于本人没有履行如实告之义务的,所有的后果将全部由我本人承担。

本人签名:

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