市政工程监理专用表格

目 录

工程开工/复工报审表 ................................ 3 施工组织设计（方案）报审表 ......................... 5 分包单位资格报审表 ................................. 7 报验申请表 ......................................... 8 进场主要管理人员及特种作业人员报审表 ............... 9 施工测量放线报验表 ................................ 10 砼浇筑报审表 ...................................... 11 工程款支付申请表 .................................. 12 设计变更、洽商费用报审表 .......................... 13 （ ）月完成工程量报审表 ......................... 14 （ ）月支付汇总表 ............................... 15 工 程 签 证 单 .................................... 16 监理工程师通知回复单 .............................. 17 工程临时延期申请表 ................................ 18 费用索赔申请表 .................................... 19 工程材料/构配件/设备报审表 ........................ 20 原材料、构配件检验取样见证单 ...................... 21 砼、砂浆试块取样成型见证单 ........................ 22 工程竣工报验单 .................................... 23 （ ）月工、料、机动态表 ......................... 24 工 程 停 工 报 审 表 .............................. 25

监理工程师通知书 .................................. 26 工程暂停令 ........................................ 27 工程款支付证书 .................................... 28 工程临时延期审批表 ................................ 29 工程最终延期审批表 ................................ 30 费用索赔审批表 .................................... 31 监 理 日 志 ....................................... 32 巡 视 记 录 ....................................... 33 （ ）月份监理月报表（一） ........................ 34 （ ）月份监理月报表（二） ........................ 36 单位工程竣工预验单 ................................ 38 旁站监理记录表 .................................... 39 监理工作联系单 .................................... 40 工程变更单 ........................................ 41

A1

工程复工报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承担的 工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。 附：1、复工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目经理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A2

工程开工报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承担的 工程，以完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 审查意见： 项目经理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 日 期 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A1

施工组织设计／（专项）施工方案报审表

工程名称: 编号：

致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签字） 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 日 期 总监理工程师审核意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。

A2

施工方案报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程雨季施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：雨季施工方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。

A3

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附；1、分包单位资质材料 2、分包单位业绩材料 分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A4

土石方开挖 报验申请表

工程名称： 编号： 致： （建设单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A4-1

进场主要管理人员及特种作业人员报审表

工程名称： 编号：

项 目 管 理 人 员 项目部 项目经理 项目技术负责人 施 工 员 技 术 员 质 量 员 安 全 员 材 料 员 级别 姓 名 项目负责人 证书编号 职 称 持证作业人员 工 种 电（气）焊工 起 重 工 架 子 工 姓 名 证书编号 工 种 电 工 姓 名 证书编号 职称 证书编号 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日 监理审核意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A4---2

施工测量放线报验表

工程名称： 编号： 致 （监理单位） 根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：放线依据材料 页 放线成果表 页 测量员（签名） 承包单位（章） 验线人（签名） 项目经理 日 期 查验结果： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份 A4—3

砼浇筑报审表

工程名称： 编号： 致 （监理单位） 我方已完成 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份

A5

工程款支付申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 我方以完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在年 月 日前支付该项工程款共大写： 小写： ，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份

A5—1

设计变更、洽商费用报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。 项 目 名 称 量 原 设 计 工程单 单合变 更 后 工程单 单量 合工程款增（+）减（-） 位 价 价 位 价 价 项目负责人（签字）： 承包单位（章）： 日期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 监理单位（章）： 日 期： 年 月 日 建设单位意见： 负 责 人： 建设单位（章）： 日 期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A5—2

（ ）月完成工程量报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。 附件：月完成工程量预算表 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日 经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。 统计表序号 监理意见： 总/专业监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

项 目 单位 申报数量 核定数量 简要说明

A5—3

（ ）月支付汇总表

工程名称： 编号：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 项目内容 工程进度款 工程预付款 设计变更、洽商 价格调整 费用索赔 奖金 建设单位违约罚金 工程总值（1-7之和） 工程预付款的抵扣 承包单位违约 罚金 应付款 （8-9-10-11） 合同价（元） 至上月累计完成（元） 本月完成（元） 至本月累计完成（元） 截止到本期建设单位实际付款数 承包单位（章）： 项目经理（签字）： 编 制（签字）： 日 期： 监理审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A5—4

工程名称：

工 程 签

证 单

编号：

致： （监理单位） 由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理单位审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位 负 责 人 日 期

A6

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：003 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，以按要求完成了 以下 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 1、黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。 2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。 3、已设专职安全员。 4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份

A7

工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件：1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 / 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A8

费用索赔申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 / 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位： 工程 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9—1

原材料、构配件检验取样见证单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。 名称 规格 数量 生产进场日期 产地、厂家 用途及工程使用部位 承包单位 试 验 员 项目经理 日 期 监理见证意见： 监理单位 项目监理见证人 日 期 ： 今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9—2

砼、砂浆试块取样成型见证单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方将于 年 月 日至 年 月 日进行 的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。 项目名称 砼、砂浆数（m3） 设计强度等级 试块数量（组） 取样成型日期 承包单位（章） 工地试验员 项目经理 日 期 监理见证意见： 监理单位 项目监理见证人 日 期 ： 今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A10

工程竣工报验单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A11

（ ）月工、料、机动态表

工程名称： 编号：

工种 工 人 主 要 材 料 人数 持证人数 单位 其它 合计 名称 上月库存量 本月进场量 本月消耗量 本月库存量 生产厂家 规格型号 数量 主 要 机 械 名称 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：本表每月25日填报 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A12

工程停工报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承担的 工程，由于 原因，特此申请于 年 月 日停工，请审核批准。 附：1、停工报告 2、证明文件 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

B1

监理工程师通知书

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

B2

工 程 暂 停 令

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

B3

工程款支付证书

工程名称： 编号： 致 （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写）： 。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

B4

工程临时延期审批表

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

B5

工程最终延期审批表

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

B6

费用索赔审批表

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） 经我方审核评估： 不同意此项索赔 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

B7

监 理 日 志

工程名称： 编号：

日 期 监 理 人 员 动 态 天 气 最高与最低气温 现 场 人 、 料 、 机 情 况 承 包 单 位 完 成 的 主 要 工 作 质 量 检 查 复 核 情 况 砼、砂浆试 块制作、测试 当 天 协 调 问 题 交 圈 闭 口 记 录 其 它 监理员 专业监理工程师 总监理工程师

B8

巡 视 记 录

工程名称： 编号：

到达时间： 月 日 时 分 离开时间： 月 日 时 分 巡视的工程部位或地段： 存在问题： 处理意见与结果： 巡视人（签字） 日 期 本表由巡视人填写，由项目监理部存档。

B9—1

（ ）月份监理月报表（一）

工程名称： 编号： 工程名称 建设单位 承包单位 本月 工程 概况 本月 工程 形象 进度 实际完 成与计 划完 成比较 工程 进度 进度 分析

质量 情况 分析 工程 质量 争取 措施 及 效果 申报 工 作量 作量 数 工 减 审批 增 工程 计量 与工 程款 支付 （万元） 申报 工 程款 审批 工 程款 累计 工 程款 投资 控制 分析

B9—2

（ ）月份监理月报表（二）

工程名称： 编号：

工程 合同 其它 事项 的处 理 情况 费用 索赔 对本 月进 本月 监理 工作 小结 度、 质量 、工 程款 支付 等方 面的 综合 评价 工程 延期 变更

本月 监理 工作 情况 意见 和 建议 下月 监理 工作 重点 本表一式二份，由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。

监理单位 总监理工程师 日 期

B10

单位工程竣工预验单

工程名称： 编号： 工程名称 工程地点 工程规模 工程开工日期 完成工程设计和合 同约定内容情况 建筑面积 M2 结构类型 工程类别 总投资（万）元 竣工预验日期 预验 意见 各专 业监 理工 程师 专业监理工程师： 年 月 日 预验 结论 监理 单位 总监理工程师： 年 月 日 承包单位自检结果、竣工报告提交情况 监理单位对工程质量评定及监理资料情况 工程实体质量检查及各种资料复核情况 本表一式二份，由监理单位填报，施工单位、监理单位各存一份。

B11

旁站监理记录表

工程名称： 编号： 日期及气候 旁站监理的部位或工序 旁站监理开始时间 工程地点 旁站监理结束时间 施工情况 监理情况 发现问题 处理意见 项目经理： 项目监理机构： 质检员（签字）： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日

C1

监理工作联系单

工程名称： 编号：

致： （建设单位、监理单位、设计单位、地勘单位） 事由： 内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期

C2

工 程 变 更 单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 承包单位 项目经理 日 期 一致意见： 建设单位代表 签 字： 日 期：

项目监理机构 签 字： 日 期： 设计单位代表 签 字： 日 期：