2022年新增医疗服务价格项目立项申请书

新增诊治效劳价格工程立项

申 请 书

〔商量稿〕

申 请 单 位： 首都医科大学附属北京佑安医院〔公章〕 价格工程名称： 价格工程编码： 申 请 日 期：

填 写 说 明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。经审查，假设填写内容不真实，则取消申请资格。

二、申请新增诊治效劳价格工程，按照开展和改革委员会、卫生局X《新增诊治效劳工程价格治理暂行方法》的通知〔京发改［2022］1908号〕文件要求填写。

三、申请新增诊治效劳价格工程。须符合卫生行政部门临床应用准入和大型医用设备配置与使用治理规定。

四、本申请书一式2份〔一份市开展改革委、一份市卫生局〕，用A4纸打印，并于左侧装订成册(含附加资料)，每项每份装一文件袋，并将首页复印后粘贴在文件袋上。首页需加盖单位公章。

五、申请材料电子版一份。 六、本申请书须提供以下资料：

〔一〕加盖公章的立项申请汇报。包含新增诊治效劳价格工程临床应用准入意见；工程名称、效劳内容、内涵、计价单位；工程技术要求；操作规程等。

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〔二〕诊治技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。

〔三〕涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供诊治器械注册证〔含注册登记表/生产制造认可表〕、生产/经营许可证复印件并加盖申请单位公章。

〔四〕涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医院进货票据或企业报价单。国内产品提供出厂价格，进口产品提供海关报关单。诊治机构与企业合作开展诊治工程的提供合作合约书等相关材料。复印件并加盖申请单位公章。

〔五〕大型医用设备须按照《＜大型医用设备配置与使用治理方法＞实施细则》京卫药械字［2022］号执行，其中，大型医用设备治理品目〔甲类、乙类〕内的仪器，须提供卫生行政部门批复的《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》复印件。 〔六〕产品中文说明书或彩页及其他相关材料。 一、单位根本情况 单位名称 综合性医院〔 〕、专科医院〔 〕其它： 三级〔 〕、二级〔 〕、一级〔 〕其它： 邮政编码 传 真 编制床位数 性 质 单位地址 填表人及 联系 物价处〔科〕负责人及 联系 新工程开展的诊疗科目 申报单位医务处〔科〕准入意见： .

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负责人 年 月 日 申报单位意见： 级负责人： 〔 公 章 〕 年 月 日

区县卫生局医药价格主管部门意见： 〔 公 章 〕 年 月 日 .

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二、新增诊治效劳价格工程申报具体内容 工程名称 类别编码 工程内涵 除外内容 计价 单 位 说 明 临床应用范围 (界定必须精确) 工程本钱 元 建议收费 元 技术要求 操作标准〔流程〕 申请价格工程立项依据和理由(必要性、合理性) 此价格工程与相关价格工程相比的优势与区别 卫生行政部门 诊治技术准入〔审批机构、文号及准入意见〕 诊治器械注册证注册号 卫生行政部门大型医用设备配置许可资格或许可证〔审批机构、文号及准入意见〕 诊治器械注册证有效到期日 生产企业名称 诊治器械注册登记表中产品适用范围

生产/经营许可证文号 .