申请单位设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽申请人盲板实施时间作业证编号作业人监护人生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：序号12345678实施安全教育人生产车间（分厂）意见安全措施编制人：年月日确认人在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：编制人：签字：作业单位意见签字：审批单位意见签字：盲板抽堵作业单位确认情况签字：生产车间（分厂）确认情况签字：年月日年月日年月日年月日年月日
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