深圳市工伤保险供养亲属待遇申请表及证明事项告知承诺书(样表)

工伤（亡）职工姓名 供养亲属姓名 深圳市工伤保险供养亲属待遇申请表

李XX 性别 出生日期 身份证号 与伤亡者关系 44XXXXYYYYMMDDXXXX 死亡时间 YYYY年MM月DD日 通讯信息 待遇支付信息 银行名称 账户户名 银行账号 身份证号 户籍所在地(或住址) XX省XX市XX联系人 及电话 王X 138XXXXXXXX 王X 138XXXXXXYYYY-MM-D王X 44XXXXYYYYMMDDXXXX 62XXXXXXXXXXXXX父母 XX银行 王X XXX 号XX楼XX房 XX省XX市XX区XX街道XX女 D YYYY-MM-D李Y 44XXXXYYYYMMDDXXXX 62XXXXXXXXXXXXX子女 XX银行 李Y XXX 号XX楼XX房 XX 区XX街道XX男 D 承 诺 1.本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关法规关于申领供养亲属抚恤金的规定，依靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入，并保证不在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。 2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。 3.本人知悉如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在国家、省和市规定的信用门户网站和人力资源社会保障部门官网等媒介公示，并接受由相关部门实施包括乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。 供养人签名： 供养人签名： 供养人签名： 代办人签名： 申请日期： 年 月 日 代办人签名： 申请日期： 年 月 日 代办人签名： 申请日期： 年 月 日 反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 备注：1.供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书； 2.非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认同时提供监护人的证明材料和本人的身份证件（核原件）；

3.领取供养亲属抚恤金人员应按规定进行待遇领取资格认证；认证周期为12个月。未按规定进行资格认证的，工伤保险基金将暂停发放待遇。

深圳市社会保险证明事项告知承诺书

（工伤保险）

申请人姓名 申请人姓名 申请人姓名 申请人姓名 申请人姓名 王X 李Y 证件号码 证件号码 证件号码 证件号码 证件号码 办理事项及证明材料 44XXXXYYYYMMDDXXXX 44XXXXYYYYMMDDXXXX 事项名称 证明材料名称 证明内容 证明用途 申请人为参保人 李XX （身份证 ， 号码：44XXXXYYYYMMDDXXXX）的供养亲属依依靠工亡职工生前靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，用于供养亲属抚恤金申领 提供主要生活来源无工资、城镇职工基本养老保险金或其他的证明 经济收入，并保证不在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。 工亡待遇申领  申请人承诺 本人已认真阅读本告知书及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意社保经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人愿意承担不实承诺的相关法律责任，如作出不实承诺，将被列入社保领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。 承诺的效力 申请人书面承诺符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任。申请人作出承诺后，行政机关不再索要有关证明，依据申请人的承诺办理相关事项。 核查及不实承诺的责任 社保经办机构将综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。 本承诺书不作公开。 签名：王X、李Y 日期：YYYY年MM月DD日 证明材料设定依据 《关于印发工伤保险经办规程的通知》（发〔2012〕11 号）第七十条第三项。