外科学资料

单纯性甲状腺肿主要病因，治疗原则包括哪些？ 原发性甲亢外科手术的适应症 原发性甲亢外科手术后并发症 颈部包块：炎症、肿瘤、先天畸形 名词解释：甲状腺危象、桥本病 单纯性甲状腺肿的病因？ 甲亢的手术指征和禁忌证？ 甲状腺癌的分类？ 颈部常见肿块的病因? 单纯性甲状腺肿主要病因病因

1甲状腺素原料缺乏 2甲状腺素需要量增加 3甲状腺素合成分泌的障碍 治疗1生理性肿大：多食含碘食物：海带、紫菜 2小量甲状腺素治疗

3手术指征：压迫症状、胸骨后甲状腺肿、巨大甲状腺肿、继发甲亢或恶变。

原发性甲亢外科手术的适应症 1.手术指证

1继发性甲亢和高功能腺瘤 2中度以上的原发性甲亢 3腺体大，有压迫症状 4药物和131I治疗后复发 5不能长期坚持服药 6妊娠早中期妇女 2.禁忌证 1青少年 2症状轻 3老年患者 4 有器质性疾病不宜手术的 手术的主要并发症

（1）手术后呼吸困难和窒息

切口内出血 气管塌陷 喉头水肿

（2）喉返神经损伤 后果：声嘶或失音（单） ；呼吸困难（双） （3）喉上神经损伤

结果：外支损伤：环甲肌瘫痪、音调降低； 内支损伤：喉粘膜感觉丧失，饮水呛咳 （4）手足抽搐

原因：误伤甲状旁腺，神经肌肉应激性增高 （5）甲状腺危象

原因：甲亢症状未控制和手术应激

表现：高热、脉快、神经、循环及消化系统严重功能紊乱

治疗：肾上腺素能阻滞剂、碘剂、氢考、镇静剂、降温、静脉输入大量葡萄糖溶液、洋地黄控制心衰

亚急性和慢性甲状腺炎鉴别诊断表 病因 病理 自身抗体 甲状腺疼痛 分离现象 ＋＋ ＋＋ 亚急性（巨细病毒 胞性） 甲状腺滤泡破坏、胶体外溢，— 多形、淋巴和巨细胞浸润 ＋＋ 慢性（桥本甲自身免疫性大量淋巴、浆细胞浸润，纤维状腺肿） 甲状腺癌分期 T 原位肿瘤： Tx无法测定， T0 未发现原发癌；

疾病 化 — — T1 肿瘤最大径 ≤1cm

T2 肿瘤最大径 >1cm， ≤4cm T3 肿瘤最大径 >4cm

T4 肿瘤不论大小，超出甲状腺被膜

N 区域淋巴结： Nx无法测定， N0 未发现区域淋巴结转移，N1 区域淋巴结转移 M 远处转移： Mx不能确定有无远地转移，M0 未远处转移，M1 有远处转移 乳腺疾病

乳腺囊性增生病的临床表现和治疗

乳腺癌的临床表现：包块、特殊体征、晚期表现、转移症状 乳腺癌的治疗：手术为主的综合治疗

名词解释：酒窝征、桔皮样变 乳腺癌的TNM分期？ 乳腺癌手术方式有哪几种？ 乳房的淋巴结引流

腋区淋巴结分组（以胸小肌为标志） I组—腋下组（胸小肌外侧组）：乳腺外侧组、组、肩胛下组、腋静脉和胸大小肌间淋巴结

II组—腋中组（胸小肌后组）：胸小肌深面的腋静脉淋巴结 III组—腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结 急性乳腺炎

(acute mastitis)

乳腺急性化脓性感染，产后哺乳妇女、初产多见、产后3~4周。

乳腺局部症状： 疼痛、红肿、发热。

全身症状： 寒战、高热、脉搏增快 白细胞增高 乳腺囊性增生症（mastopathy）

病理变化

1乳管囊状扩张，形成大小不等的囊泡； 2乳管内上皮不同程度的乳头状增生。 3小叶内和小叶周围的纤维组织增生。 4滤泡上皮增生 临床表现。

1 突出表现乳房周期性疼痛，月经前痛，月经后好转。

2 一侧或双侧乳腺弥漫性增厚，颗粒、结节或片状。 3 少数病人乳头溢液； 4 病程长、发展缓慢。 乳腺癌 病理类型 病理分型 非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌 类型 预后 导管内癌、小叶原位癌等，未浸润乳头早期，预后好 湿疹样癌。 早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶早期，预后较好 癌， 乳头状癌、髓样癌、小管癌、粘液腺癌一般分化高；预后尚好 等，鳞状细胞癌。 浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌，一般分化低； 髓样癌，单纯癌、腺癌。 占80%，预后差 其他罕见癌 炎性乳腺癌、乳头湿疹样癌 预后差 非浸润性癌：癌细胞未突破导管壁基底膜及腺泡基底膜。

早期浸润性癌：突破基底膜，开始向间质浸润，仍局限在小叶内。 乳癌的转转移

直接浸润：沿导管和筋膜蔓延，直接侵入皮肤、Cooper韧带（桔皮征）、胸肌筋膜 淋巴转移（腋窝60%,胸骨旁20~30%)

同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结至锁骨上淋巴结 静脉血流 远处转移

内侧胸骨旁淋巴结 继而锁骨上淋巴结 血行转移 逆行转移：对侧腋窝和腹股沟淋巴结 血液转移 :早期即可发生，依次为肺、骨、肝 临床表现

1. 乳腺肿块

单发、无痛并进行性生长小肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清，活动度差 外上象限最多见（45～50％），其次是乳头、乳晕区和内上象限少数可有触痛或

乳头溢液，生长速度较快 。

2.特殊检查

（1）累及Cooper氏韧带，使其缩短，表面皮肤凹陷，形成“酒窝征”

（2）近乳头的癌肿侵及乳管使其缩短，乳头牵向癌肿方向，形成“乳头内陷”

（3）表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞，出现真皮水肿，形成“桔皮样” 改变 3．晚期表现

皮肤硬结、溃疡、出血，伴恶臭，向深层侵入，固定于胸壁 4.转移症状

1 淋巴转移多同侧腋窝，初为散在、无痛，以后数目增多，粘连成团 2 锁骨上淋巴结肿大、变硬 3 少数出现对侧腋窝淋巴结转移 4 其他如肺部、骨（椎骨）、肝等转移

灵床分期

T0 原发癌未触及；Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 ≤2cm

T2 肿瘤最大径 >2cm， ≤5cm T3 肿瘤最大径 >5cm

T4 肿瘤不论大小，侵及皮肤和胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）、 炎性乳腺癌

N0 无区域淋巴结转移

N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动

N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连 N3 同侧胸骨旁淋巴结转移 M0 未发现远地转移

M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移） 治疗

目前观点：

乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。

 目前大都采用以手术为主的综合治疗  其他 放疗、化疗、内分泌治疗等 1. 手术治疗

 乳癌根治术  扩大根治术

 改良根治术

改良根治I式(Patey手术)：保留胸大肌，切除胸小肌。 改良根治Ⅱ式(Auchincloss手术)：保留胸大、小肌

 全乳房切除

 保留乳腺的部分乳房切除术：切除包块及腋窝淋巴结清扫，术后附加放疗和化疗。 2. 化学药物治疗 3. 放射治疗 4. 内分泌治疗 5. 生物治疗

周围血管疾病（原发性下肢静脉曲张）

病因及病理生理：静脉壁软弱、筋膜瓣膜缺陷、浅静脉内压力升高 （重点）诊断：

（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）

1、患者站立，释放止血带后10秒内如出现自上而下的静脉曲张则提示静脉瓣膜功能不全。 2、在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，提示交通静脉瓣膜关闭不全。 （2）深静脉通畅试验（Perthes 扑氏试验）

1.患者用力踢腿或下瞪10余次，如充盈的曲张静脉明显减轻或消失，则提示深静脉通畅。 2.如活动后浅静脉曲张加重，张力增高，甚至胀痛，则提示深静脉不通畅。

（3）穿通支静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）

患者仰卧，抬高下肢，于腹股沟下方上止血带压迫大隐静脉，先从足趾向上至腘窝缠第一根绷带，再从止血带处向下缠第二根绷带。让患者站立，一边向下解开第一根绷带，一边继续向下缠第二根绷带，如果在两根绷带之间的间隙出现静脉曲张，则提示该处有功能不全的穿通支静脉。

胆道疾病和胰腺疾病

胆囊结石

①什么是Charcot 三联征？

②胆囊结石与原发性肝胆管结石发病原因有何不同？ ③急性胆囊炎和急性胆管炎诊断和治疗有何区别？ ④急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则？ ⑤重症急性胰腺炎的诊断标准？

掌握胆囊炎和胆管炎临床表现和处理

掌握胆囊结石和胆管结石的诊断和治疗原则 胆囊结石的原因

1肝脏分泌促成石因子如粘蛋白，同时也分泌抑成石因子如(Apolipoproteins)，如果失去平衡也会促进结石的形成。

2胆囊的收缩能力降低胆汁淤滞也是容易形成胆囊结石的原因。 胆囊结石伴慢性胆囊炎的临床表现

1 消化道症状：上腹部隐痛、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误为“胃病”。

2 心前区不适或心律不齐：心脏受T2-T8脊神经支配，胆囊和胆管受T4-T9脊神经支

配，两者在T4-T5脊神经处存在交叉。当胆囊或胆管压力增高，反射性引起冠状动

脉收缩，心脏活动失调称胆心综合征

3 胆绞痛症状：剑突下或右上腹阵发性绞痛，向右侧肩背放射，常伴呕心、呕吐。 4 体征：胆囊肿大，上腹压痛，肌紧张，反跳痛，Murphy征阳性。 5 发热，WBC↑。 6 Mirizzi综合征： 胆囊结石的诊断

典型的临床症状 &

【1 B超：正确诊断率达96%以上。2口服胆囊造影：现以被B超取代。3CT检查：非常规检查。】

肝内胆管结石（Hepatolithiasis）

肝内胆管结石（Hepatolithiasis）指左右肝管汇合部以上的肝内胆管结石。以左肝外叶及右肝后叶为多见。多为胆色素结石。 肝内胆管结石的发病原因

β-葡萄糖醛酸苷酶(β-G)学说 当胆道感染，大肠杆菌产生β-G，将结合胆红素转变为非结合胆红素。非结合胆红素不溶于水，与胆汁中的钙结合形成胆色素性结石。 肝内胆管结石的临床表现

取决于结石的部位、大小、多少不同，有无胆管狭窄，症状轻重也有差别 。 1在间歇期可以无症状 。

2典型的表现称Charcot三联征（伴有或不伴有黄疸） 3肝脏不对称肿大，肝门移位（肥大萎缩综合征）

治疗

肝内胆管结石以手术治疗为主。原则：解除梗阻，去除病灶，通畅引流。

肝外胆管结石（Choledochotithiasis）

定义：左右肝管汇合部以下的胆管结石。

肝外胆管结石的临床表现 （取决于有无梗阻和感染，平时可无症状 ）

1 典型的临床表现仍然是Charcot三联征 2 腹痛 位于剑突下或右上腹，常为阵发性绞痛 3 寒战高热 2/3病人出现寒战高热 4 黄疸 有无感染决定黄疸的程度和持续的时间 。 5 上腹部深压痛，肝区叩痛，胆囊肿大。腹膜刺激征较少见。 肝外胆管结石的诊断

1 具有典型Charcot三联征者诊断不难

2 症状不典型者须结合实验室检查和影像学检查明确诊断。

B超 CT ERCP 实验室检查：血象增高，肝功能异常 肝外胆管结石的治疗

肝外胆管结石也以手术治疗为主 原则：解除梗阻、通常引流、取尽结石 Charcot三联征 ①腹痛 ②寒战、高烧 ③黄疸

急性梗阻化脓性胆管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis AOSC）

急性梗阻化脓性胆管炎是在胆管梗阻的基础上细菌感染引起的，是急性胆管炎的严重阶段。因此又称急性重症胆管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）。 基本病理改变 是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 急性梗阻化脓性胆管炎的临床表现

【1典型表现是Charcot三联征腹痛、寒战发热、黄疸 2 血压下降和意识改变】 3 Reynolds五联征

治疗的原则是紧急手术减除胆道梗阻和引流；及早有效的降低胆管内的压力

急性梗阻化脓性胆管炎手术治疗 力求简单、有效，降低胆管压力、引流胆道，以抢救病人生命为主要目的。

急性胰腺炎Acute pancreatitis 临床表现

1腹痛 ：持续性 、刀割样痛 ，向腰背部放射。

2恶心、呕吐与腹胀 3 发热 4 黄疸 5 休克 急性胰腺炎的诊断

1 血常规 ：白细胞增多，重症患者红细胞压积可达50％以上。

2 胰酶测定（淀粉酶测定）： 血淀粉酶一般在发病后八小时开始升高，48－72小时后下降，3－5天内恢复正常。血清淀粉酶超过500苏氏单位有重要诊断价值。 3 淀粉酶/肌酐清除率比值： 正常为3：1，比值大于5有诊断价值。（排除肾脏因素） 4 生化检查： 血糖升高，血钙降低，甘油三酯增高 。 5 影像学检查

重症急性胰腺炎的临床诊断标准（中华医学会外科学分会胰腺学组 1991）

突发上腹剧痛，恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可排除胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症。具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。 1.血尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化。 2.血性腹水，其中淀粉酶增高。

3.难治性休克。4.B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。

泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断

1泌尿外科常见的主要排尿异常症状有哪些？

2什么是少尿？ 什么是无尿？什么是血尿？血尿的常见原因有哪些？ 3什么是脓尿？尿失禁有哪些类型？ 泌尿外科常见的器械检查有哪些？ 4什么是尿路刺激症状？ ED的概念是什么？

排尿改变

 尿频（frequency）病人感到有尿意的次数增加，每次尿量少

 尿急（urgency）有尿意即迫不及待地要排尿而难以自控，但尿量却很少

 尿痛（dysuria）排尿时感到尿道疼痛

 尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称为膀胱刺激征。

 排尿困难（difficulty of urination） 包含排尿踌躇、费力、尿不尽感、尿线无力、

分叉、变细、滴沥等。由膀胱以下尿路梗阻所致。  尿流中断：多是膀胱结石引起。

 尿潴留（urinary retention）分急性和慢性两类。急性见于膀胱出口以下尿路严重梗

阻，突然不能排尿。慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。

 尿失禁（incontinence）尿不能控制而自行流出。尿失禁可分为以下四种类型：A.真

性尿失禁（双称完全性尿失禁） B.假性尿失禁（又称充盈性尿失禁） C.急迫性尿失禁 D.压力性尿失禁

 遗尿（enuresis）除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。 尿液改变 1尿量：

 正常人24小时尿量为1000-2000ml，  无尿:尿量＜100ml/24h，  少尿:尿量＜400ml/24h,  多尿:尿量3000-5000ml/24h 2尿液改变

 混浊尿：常见有脓尿、乳糜尿、结晶尿

 气尿：见于尿路和空脏器管间瘘道形成或产气细菌感染

 血尿（hematuria）： 可分为肉眼血尿和镜下血尿（大于3个红细胞/HP）新

鲜尿离心沉渣每高倍镜视野红细胞>3个为镜下血尿；白细胞>5个为白细胞

尿（也称脓尿）。

3血尿 肉眼血尿

（1）初始血尿 尿道、膀胱颈部

(2)终末血尿 后尿道、膀胱颈或膀胱三角区

(3)全程血尿 膀胱或以上部位

 血尿常见原因：感染、肿瘤、结石、前列腺增生  血尿是一个危险信号，但血尿程度与疾病严重性不成比例 4尿道分泌物

 大量粘稠、黄色的脓性分泌物 —淋菌性尿道炎

 少量无色或白色稀薄分泌物 —非淋菌性尿道炎  少量乳白色、粘稠分泌物 —慢性前列腺炎

 血性和脓血性分泌物 —提示尿道癌 诊断性器械检查

导尿管（urethral catheters） 尿道探条（urethral sounds ）

前列腺细针穿刺活检（needle biopsy of the prostate） 胱尿道镜（cystourethroscopy） 输尿管镜和肾镜（ureteroscopy and nephroscopy） 尿流动力学（urodynamics）

泌尿、男生殖系统感染 尿路感染的治疗原则有哪些？

急性肾盂肾炎的临床表现及治疗？

急性细菌性膀胱炎的临床表现及治疗？ 慢性前列腺炎的诊断和治疗？ 急性附睾炎的诊断及治疗？

泌尿、男生殖系统感染：泌尿、男生殖系统感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。最常见的致病菌为来自肠道的细菌，60～80%为大肠杆菌，此外，还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。 感染途径

1上行感染：多发生于新婚妇女、妊娠期、婴幼儿及尿路梗阻的病人，致病菌多为大肠杆菌。 2 血行感染：少见，致病菌多为金葡菌 3 淋巴感染 4 直接感染 最常见为上行感染和血行感染。

尿路感染的治疗原则

1 明确感染的性质 2 鉴别上尿路感染还是下尿路感染 。3明确血行感染还是上行感染。 4查明泌尿系有无梗阻因素。 5检查有无泌尿系感染的诱发因素，应加以纠正

6 抗菌药物的正确使用 一个合适的抗菌药物治疗后，数小时即应使尿液无菌，这种 治疗需维持7～10天， 再确定尿细菌培养是否转阴。

7 测定尿液pH 若为酸性，宜用碱性药物，尿液为碱性则宜用酸性药物。

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。 致病菌：大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。 感染途径：多为上行感染或由血行感染。 发病情况：女性的发病率高于男性数倍。

易感因素：尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等。 临床表现

1发热： 突然发生寒颤、高热，体温上升至39℃ 以上。

2腰痛： 单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。

3膀胱刺激症状： 尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。 治疗

1 全身治疗： 卧床休息，输液、多饮水，注意饮食。 2 抗菌药物治疗： 可选用药物有：①SMZ-TMP ，②喹诺酮类药物，③ 青霉素类药物，④ 头孢菌素，⑤去甲万古霉素、泰能；以上的治疗宜个体化，疗程7~14日。 3 对症治疗： 碱性药物降低酸性尿液对膀胱的刺激。Ca离子通道拮抗剂维拉帕米或盐酸黄酮哌酯可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。

急性细菌性膀胱炎

临床表现

1发病突然，有尿痛、尿频、尿急。排空后仍感到尿未排尽。常见终末血尿，有时为全

血尿，甚至有血块排出。可有急迫性尿失禁。 2全身症状不明显，体温正常或仅有低热。

3在女性常与经期、性交有关。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。 治疗

多饮水，碳酸氢钠，颠茄、阿托品，膀胱区热敷、热水坐浴等。

抗菌药物：选用复方SMZ（磺胺甲恶唑）、头孢菌素类、喹诺酮类药物。３日疗法。 绝经期后雌激素替代疗法可以减少尿路感染的发生。

慢性细菌性前列腺炎（II型

临床表现

1 排尿改变及尿道分泌物： 尿频、尿急、尿痛、尿不尽、夜尿次数增多，排尿时尿道

不适或灼热，尿道口“滴白”、血精。

2 疼痛 3 性功能减退 4精神神经症状

5 并发症：虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、男性不育等

诊断

1 诊断依据：①反复的尿路感染发作；②前列腺按摩液中持续有致病菌存在。 2 直肠指检： 前列腺按摩获取前列腺液送检验。

4 前列腺液检查： 白细胞10个/高倍视野，卵磷脂小体减少 治疗

1 抗感染：首选红霉素、复方SMZ、喹诺酮类等，可以联合用药或轮回用药 2 改善排尿症状：α-受体阻断剂 3 镇痛：曲马多缓释胶囊等 4 综合治疗可采用：

（1）热水坐浴及理疗 （ 2）前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物 (3) 忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐 （ 4）有规律的性生活 (5) 中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物。

泌尿系统损伤 肾损伤的处理原则有哪些？

前尿道损伤的常见原因及处理原则？ 后尿道损伤的常见原因及处理原则？

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。

泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄 肾损伤的处理原则

紧急治疗 有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查准备。 保守治疗

1绝对卧床休息2～4周，恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动

2 密切观察：血压、呼吸、体温，尿液顔色变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。 3 补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。 4广谱抗生素以预防感染。5 止痛、镇静剂和止血药物 手术治疗

开放性损伤 几乎所有这类损伤的病人都需要施行手术探查

闭合性肾损伤 一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾良好时，才施行肾切除

并发症处理

1腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流 2输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术 3恶性高血压要作血管修复或肾切除术 4动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补 5持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术 前尿道损伤－治疗

紧急处理 抗休克、止血

1尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需特殊治疗，抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水稀释尿

液 2尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造瘘术

3尿道断裂 应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3 周 并发症处理

1尿外渗：切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道

2尿道狭窄：可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴切口行尿道吻合术

后尿道损伤－治疗

紧急处理 病人须平卧，抗休克，一般不导尿，尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液

手术治疗

早期处理：局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘。为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用会师复位术，而休克严重者不宜作此手术。 并发症处理：

后尿道损伤常并发尿道狭窄。 严重狭窄者经尿道冷刀切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。

泌尿、男生殖系统结核

1 什么是肾自截？

2 一侧肾结核、对侧肾积水的病理基础是什么？ 3 泌尿系结核的治疗原则有哪些？ 4 泌尿生殖系结核病理 5 泌尿生殖系结核的临床表现 6 泌尿生殖系结核的诊断

7 泌尿生殖系结核的治疗原则

病理－肾结核

1早期病变: 肾皮质内多发性结核结节→侵入肾髓质后，破坏肾乳头；结节融合，形成干酪样脓肿， 从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。 2 肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾 3 结核钙化：散在钙化斑块或弥漫的全肾钙化

4 肾自截：肾广泛钙化，输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱结

核好转

膀胱结核 病变常致健侧输尿管口狭窄或闭合不全、导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症 。 临床表现

1 尿频、尿急、尿痛 是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，晚期膀胱发生挛缩容量显著缩小，尿频更加严重 2 血尿 是肾结核的重要症状，常为终未血尿

3 脓尿 是肾结核的常见症状。肾结核病人均有不同程度的脓尿。

4 腰痛和肿块 发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。 5 男性生殖系统结核 肾结核男性病人中约有50% ～70%合并生殖系统结核。 6 全身症状 肾结核病人的全身症状常不明显。 诊断

 肾结核是慢性膀胱炎的常见原因;

 持续存在或反复发作,不明原因的慢性膀胱炎;

 青壮年男性有慢性膀胱炎，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效;  附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者;  结核症状。

 尿检查 尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50% ～

70%的病例可找到抗酸杆菌，尿结核杆菌培养时间较长（4～8 周）但可靠，阳性率可达90%。

 膀胱镜检查 可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢

痕等病变。

 影像学诊断 对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要。

1 B超 病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，容易发现对侧肾积水 2 X线检查 KUB可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。IVU早

期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状。 3 CT和MRI 能清楚显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。MRI水成像对

诊断肾结核对侧肾积水有独到之处

鉴别诊断

 非特异性膀胱炎：结核性膀胱炎一般抗菌素无效

 泌尿系统其他疾病引起的血尿：肿瘤、结石、炎症作相应的鉴别。 治疗

 肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、

避免劳累等。

 临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈。  应根据病人全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗

1 药物治疗

常用方案：吡嗪酰胺1.0-1.5g/d（2个月）、异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，6-9个月，辅以Vit C、B6

2 手术治疗【部分切除、全切 】

凡药物治疗6～9 个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2 周。

男性生殖系统结核

男性生殖系结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染，少数由血行直接播散所致。 鉴别诊断

前列腺结核需与非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。

1 慢性前列腺炎病人症状一般较为明显，有结节形成者，范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。

2前列腺癌发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原（PSA）测定有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查。

骨折总论Fractures

定义：骨小梁连续性中断，骨的完整性破坏 骨折分类

1 皮肤\\粘膜完整性 闭合性骨折 开放性骨折 2 骨折的形态

不完全：裂纹骨折、青枝骨折

完全：横形、斜形、螺旋形、粉碎形、嵌插形、压缩性、凹陷性、骨骺分离 3 稳定性 稳定性骨折 不稳定性骨折

骨折段移位

1成角移位 2侧方移位 3短缩移位 4分离移位 5旋转移位 6 压缩移位

骨折的临床表现临床表现

一、全身表现

1休克 休克常见于 多发骨折，股骨骨折，骨盆骨折，脊柱骨折，开放性骨折 2发热

二、骨折症状

1疼痛 2肿胀青紫 3功能障碍

三、骨折特有体征

畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 影像学检查（辅助检查）

X线：正侧位，斜位，特殊位置 CT片,螺旋CT

X线检查原则：

1包括邻近关节 2同时摄正、侧位片 3必要时应摄特殊位置的X线片 4必要时应摄对照片 5必要时伤后2周拍片复查 骨折愈合过程

1． 血肿机化演进期 2． 原始骨痂形成期 3 骨痂改造塑型期

骨折临床愈合标准

1局部无压痛及纵向叩击痛 2局部无异常活动 3 X线片显示骨折处有连续性

骨痂，骨折线已模糊 4 拆除外固定后，

上肢：能向前平举 1kg重物持续达 1分钟；

下肢：不扶拐能在平地连续步行 3分钟，并不少于30步； 5连续观察2周骨折处不变形。

影响骨折愈合的因素

（一）全身因素 1． 年龄 2． 健康状况 3． 其他

（二）局部因素

1 骨折的类型 骨折断面接触面越小，愈合越慢。

2 骨折部位的血液供应。常见缺血性坏死或骨不连部位 3 软组织损伤程度 4．软组织嵌入 5 感染 骨折的急救

骨折急救的目的：生命第一，肢体第二

用最为简单而有效的方法稳定全身状态，保护患肢、迅速转运。 1． 抢救生命2． 包扎伤口止血,减少再污染 3． 妥善固定

【① 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损伤 ② 减轻病人疼痛 ③ 便于运送】 4．迅速转运 急救“ABC”规范：

A——AIRWAY B——BLEEDING C——CIRCULATION D—digestive system E—emiction F—fracture 创伤急救五大技术：【通气 止血 包扎 固定 搬运】 治疗骨折的原则（三大原则）： a) 复位reduction of the fracture

b)固定immobilization of the fracture fragments long enough to allow union c) 功能锻炼rehabiliation of the soft tissues and joints 骨折的并发症及合并伤 一、早期并发症

1．休克 2．脂肪栓塞综合征 3．重要内脏器官损伤 4. 重要周围组织损伤 5．筋膜室综合征Osteofascial compartment syndrome 二、晚期并发症

1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4 感染骨化性肌炎创伤性关节炎 5节僵硬 6急性骨萎缩 7缺血性骨坏死 8缺血性肌挛缩

骨折延迟愈合delayed union

定义：经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接。 特点：X线片显示骨折端骨痂少，，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。 骨折不愈合或骨不连（non-union） 定义：

——经过治疗，超过一般愈合时间(>8月)，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。 特点：X线片显示为骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑、硬化，骨髓腔封闭；临床上假关节活动

骨折畸形愈合（malunion）

定义：

骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。 原因：复位不佳 固定不牢固 活动过早。 处理：矫形手术。

下肢骨、关节损伤

1、股骨颈骨折的最常见并发症（股骨头缺血坏死） 2、如何评价股骨颈骨折的稳定性？ 髋关节脱位

典型的杵臼关节，强大的暴力分类: 分为前、后和中心脱位，后脱位最为常见。 脱位机制， 二郎腿坐车。 分类

1．按骨折线部位分类

(1)股骨头下骨折 (2)经股骨颈骨折 (3)股骨颈基底骨折 2．按X线表现分类

(1)内收骨折： (Pauwells角)大于50°，为内收骨折 不稳定性骨折 Linton’s角(303．按移位程度（Garden分型）

不完全骨折、 完全骨折不移位、 完全骨折部分移位、 完全骨折完全移位。

脊柱和骨盆骨折

1、骨盆骨折的诊断步骤是什么？2、如何对脊柱骨折急救搬运？ 临床表现与诊断

1外伤史：2症状：受力痕迹或创口；骨盆周围肿胀

3骨盆挤压、分离试验 4休克的发生率高达30%～58%，出血量>2 000 ml 5拍X线片或CT检查明确骨折情况 诊断步骤

1．测血压 2．建立静脉通道 3．X线拍片或CT检查，有无其他损伤？ 4．排尿 5．诊断性腹腔穿刺

急救搬运

1严格按照“一”字法搬运（P831模式图） 2包括滚动法及平托法 3禁用搂抱法。 脊髓损伤截瘫并发症防治

1防治褥疮 2防止泌尿系统感染 3呼吸道感染的防治 4关节僵硬和畸形的防治 5对症治疗