整 改 复 查 报 审 表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）： 根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整改完毕，现请复查。自检情况如下： 1、 施工作业层的安全防护网已铺设 2、 所有安全通道均按规范搭设 3、 外脚架拉接点松脱处已全部清查处理完毕。 承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 年 月 日 监理工程师复查意见： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
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