ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｊｕｎｅ，２０１３ Ｖｏ１．２７ Ｎｏ．６Ｃ 科研论著 失效模式与效应分析在医嘱 处理流程改造中的应用。 Ａｐｐｌ ｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｆａｉ ｌｕｒｅ ｍｏｄｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｄｏｃｔｏｒ’Ｓ ａｄｖｉｃｅ ｈａｎｄｌ ｉｎｇ ｐｒｏｃｅｓｓ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ 朱丽辉，何洁兰，刘杏仙，杜海红 Ｚｈｕ Ｌｉｈｕｉ，Ｈｅ Ｊｉｅｌａｎ，Ｌｉｕ Ｘｉｎｇｘｉａｎ，ｅｔ ａｌ （Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉａｎｇｍｅｎ Ｃｉｔｙ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５２９０００ Ｃｈｉｎａ） 摘要：［目的］运用失效模式与效应 分析（ＦＭＥＡ）对护士医嘱处理流 程进行改造，以提高医嘱执行的准 Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊ ｅｃｔｉｖｅ：Ｕｓｉｎｇ ｆａｉｌｕｒｅ ｍｏｄｅｓ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎａｌｙｓｉｓ（ＦＭＥＡ）ｆｏｒ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｕｒｓｅｓ’ｍｅｄｉｃａｌ ａｄｖｉｃｅ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ ｆｌｏｗ，ＳＯ ａｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ａｄｖｉｃｅ ｅｘｅｃｕｔｅｄ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｈｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ＦＭＥＡ ｍｅｔｈｏｄ，ｐｒｏｃｅｓｓ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｗｏｒｋ— ｉｎｇ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｓｅｔ ｕｐ，ｔｈｅ ｆｌｏｗ ｐｒｏｃｅｓｓ ａｎｄ ｓｕｂ—ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ａｄｖｉｃｅ 确性，防范不良事件的发生。［方 法］根据ＦＭＥＡ方法，成立流程改 进工作小组，列出医嘱处理的流程 及子流程，找出流程下可能出现的 ｗｅｒｅ ｌｉｓｔｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅｎ ｔｏ ｆｉｎｄ ｔｈｅ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｆａｉｌｕｒｅ ｍｏｄｅｓ ｆｏｒ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｅｖａｌ— 失效模式进行分析、评估，计算危机 值，提出流程改造措施，观察改造后 ｕａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｃａｌｃｕｌａｔｉｎｇ ｃｒｉｓｉｓ ｖａｌｕｅ，ｔｈｅｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ。ａｎｄ ｔｈｅｎ ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ａｆｔｅｒ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｒｅ— ｓｕｉｔｓ：Ｃｒｉｓｉｓ ｖａｌｕｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ａｆｔｅｒ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ＦＭＥＡ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｍｏｄｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ａｄｖｉｃｅ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈａｔ ｂｅｆｏｒｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ＦＭＥＡ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＦＭＥＡ ａｓ ａ ｒｉｓｋ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｔｏｏｌ ｃａｎ ｈｅｌｐ ｎｕｒｓｅｓ ｆｉｎｄ ｏｕｔ ｌｏｏｐｈｏｌｅｓ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ａｄｖｉｃｅ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｎｕｒｓｅｓ ｅｘｅｃｕｔｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ａｄｖｉｃｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｆａｉｌｕｒｅ ｍｏｄｅｓ；ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎａｌｙｓｉｓ；ｍｅｄｉｃａｌ ａｄｖｉｃｅ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ；ｔｒａｎｓ— ｆｏｒｍａｔｊｏｎ 的成效。［结果］对医嘱处理流程的 失效模式实施ＦＭＥＡ管理后危机 值均较实施前显著降低。［结论］ ＦＭＥＡ作为一种风险管理工具，能前 瞻性地发现医嘱处理流程中存在的 漏洞，提高护士执行医嘱的准确性。 关键词：失效模式；效应分析；医嘱 处理流程；改造 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１３．１８．００９ 文章编号：１００９—６４９３（２０１３）０６Ｃ一１８１２—０３ 医嘱是医生根据病人病情制订的诊 疗计划，是护理人员对病人进行治疗和 １资料与方法 嘱，护士核对医嘱，护士执行医嘱，观察 疗效及护理记录书写５个子流程。医生 开具医嘱：医嘱本身的正确性及医嘱开 出及时通知护士处理、执行一护士核对 医嘱：护士核对医嘱；发送医嘱到相关 辅助科室（如药房、检验科等）；转抄到医 嘱执行单；收取适当的医疗费用一护士 执行医嘱：护士运用评判性思维查对医 １．１ 一般资料 我院为综合性三级甲 护理的依据。护理人员准确无误地执行 医嘱，对病人的预后、确保病人的安全、 减少疾病带来的痛苦都有非常重要的意 义。中国医院协会《２００８年病人安全目 标》第３条安全目标就是：“建立和完善 在特殊情况下医护人员的有效沟通，做 等医院，有临床科室２２个，其中内科病 房１１个，外科病房１１个，全年收治病人 ２５ １０３例。共有护士４９８人，其中本科 毕业１０２人，专科１９４人，中专２０２人。 １．２ 方法 对全院护士医嘱处理流程 进行改造与质量跟踪。 １．２．１ 成立流程改进小组 小组成员 到正确执行医嘱”，医嘱执行的任何一个 嘱正确性后执行医嘱一病人疗效的观 察：护士了解药物的性质、作用与副反 应；做好病人宣教；根据药用的作用与副 反应有针对性的观察一护理记录书写： 环节出现问题都可能导致错误。失效模 式与效应分析（ＦＭＥＡ）是一种前瞻性 ７人，其中主任护师１人，副主任护师４ 人，主管护师２人；学历：本科５人，专科 １人，中专１人。小组成员均为临床经 验丰富，熟悉医嘱处理流程的资深护理 人员。并接受了ＦＭＥＡ知识系统培训。 １．２．２ 绘制流程图 找出医嘱处理流 程中主要的失效模式及常见原因，由小 组成员列出医嘱处理流程及子流程的每 个步骤，医嘱处理流程分为医生开具医 的可评估高风险医疗护理流程，并找出 和矫正危险因素的风险管理方法ｌ１＿，在 美国医疗风险管理中的已经广泛开展， 并取得一定的成效。我院２０１０年６月 开始运用ＦＭＥＡ对护士日常医嘱处理 护士在医嘱执行单、临时医嘱单签名；护 士实时记录医嘱执行后情况。 １．２．３列出流程的失效模式进行效应 分析按照流程图的形式展开，分析流 流程流程进行改造，取得较好的成效。 现报道如下。 程的每个步骤，列出每个步骤可能发生 的失效模式，有助于小组成员对病人安 １）为２０１１年江门市科技计划项目，编号：２０１１２１。 护理研究２０１３年６月第２７卷第６期下旬版（总第４３４期） 全的风险达成共识，保证完整的分析和 评估，防止片面或遗漏 ］。制定失效模 式分析调查表，发放到本院的临床科室， 各２Ｏ份。由流程改造小组对参与调查 的护士首先进行ＦＭＥＡ知识培训，使他 们明白调查的目的和意义，自愿真实地 评价医嘱处理过程的失效模式。本调查 表评价失效后果的严重度（Ｓ），以数字 １～５代表其程度，从无失效后果到无警 告的严重危害后果；评估失效模式的发 生频度（０），以数字１～５代表其发生频 度，从几乎不可能发生失效到发生失效 无可避免；评估失效模式的被发现率 （Ｄ），以数字１～５代表其失效起因不可 发现的程度，从肯定被发现到几乎不可 能发现。 １．２．４ 计算风险优先指数 风险优先 指数（ＲＰＮ）即危机值，将失效模式的严 重度、发生频度、被发现率相乘得出 ＲＰＮ值，最低为１，最高为１２５。根据 ＲＰＮ大小判断是否有必要进行流程改 造，从而将风险完全消除或降至最低水 平 ］。ＲＰＮ高的失效模式是流程中最 需优先改造的部分。我们团队对收回的 ６Ｏ张调查表进行汇总，共同评出Ｓ、Ｏ、Ｄ 值，计算每张调查表ＲＰＮ—Ｓ×Ｏ×Ｄ， 然后统计分析，计算出每个失效模式的 ＲＰＮ平均值，结果见表１。 １．２．５ 根据失效模式分析表分析结果， 列出风险优先指数高的失效模式及可能 发生的原因（见表２） １．２．６改进措施 １．２．６．１ 落实护理文书书写制度，建立 实时记录模式 临床护理文书是护士观 察、评估、判断病人问题以及解决病人护 理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行 为的记录，有利于保护医息双方合法权 益，减少医疗纠纷ｌ４ｊ。科室应调整护理 文书书写的时间，在护士完成护理观察、 评估及措施后即刻书写，体现病情观察， 医嘱处理的实时性、动态性。参考精益 化的管理，合理安排文录和治疗护 理的时间。建立“流动护理工作站”模 式，将护理文书书写场所前移到病房，便 于护士随时观察记录并签名。组织护士 进行护理记录书写相关知识培训，通过 案例的列举，让护士较好地掌握此方面 的理论与实践技能。落实责任到人、环 环相扣的护理文书质量管理方式，共同 达到高效率、高质量的目标。 １．２．６．２掌握病情观察的方法与时机， 表１ 医嘱处理流程改造前失效模式分析 护理记录书写 执行单及医嘱单漏签名 护士法律意识不强，工作太匆忙， 缺乏实时性观察记录 未执行床边护理工作站；护士责任 护士执行医嘱 未认真核对医嘱 心不强，未执行双人核对；对医嘱 缺乏评判性思维 的具体目的不了解；护士对药物性质 观察疗效 疗效观察无针对性 不了解，工作忙，注意力不集中等 建立特殊药物及病情观察指引 护士长 立即更正，以免导致医嘱推后执行而错 加强管理力度，在科室内营造主动服务 过病人的最佳治疗时机，延误病情，引发 的意识与氛围，使护士能主动到病人床 医护患间的不满与纠纷。并对护士定期 边观察，了解病人的需求，及时发现病人 进行医疗法律法规教育及专科疾病的观 的病情细微变化。制定专科特殊药物及 察、治疗方法等的培训，使护士对专科疾 病情评估标准与指引，使护士的工作有 病的治疗有全面的了解，提高护士的法 章可循。对护士进行持续、足够的专业 律意识与评判性思维水平。 培训，定期组织药理知识学习，特别的专 １．２．７效果评价 ２０１０年６月开始实 科新药，护士应全面掌握药物的性质、作 施新的医嘱处理流程，２０１１年６月在实 用、副反应、禁忌证、观察要点等，这样才 施１年后再由ＦＭＥＡ小组来评估失效 能做到有针对性地观察病人病情变化及 模式的ＲＰＮ平均值，与２０１０年６月评 药物的疗效。 估的失效模式的ＲＰＮ平均值比较。 １．２．６．３ 落实医嘱执行制度，建立双人 １．３统计学方法失效模式ＲＰＮ平均 核对模式 临床科室每天对所有病人医 值以分表示，分析改造前后失效模式 嘱进行总核对１次，由当班组长及另一 ＲＰＮ平均值的变化，是否有明显下降。 位责任护士一起，对于夜班医嘱等无法 ２ 结果 统一核对的医嘱或临时医嘱，必须由第 流程改造前后失效模式ＲＰＮ值的 ２人核对方可执行。护士执行医嘱时， 比较 流程改造后３个失效模式的 一定要严格执行“三查七对”及“床旁双 ＲＰＮ值均显著下降，改造前后优先风险 人核对”，医嘱执行单执行完，护士签名 指数比较，有明显下降（达５５．１ ），见 后由科室统一保存２年。护士长定期召 表３。 开防差错事故护理分析会议，克服护士 条理性差或麻痹大意，发现医嘱错误应 ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｊｕｎｅ，２０１３ Ｖｏ１．２７ Ｎｏ．６Ｃ 表３ 医嘱处理流程改造后失效模式分析 护士的教育、培训，培养了护士严谨的工 作态度及主动服务的意识。最大限度地 保证了病人的安全，同时也激发了护士 参与科室质量管理与建设的积极性。 参与文献： ［１］ 覃惠黄．运用科学管理手段促进护理质 量持续改进［Ｊ］．中国护理管理，２０１０， １０（６）：２５—２６． Ｅ２］施雁，阮华英，戴慧珊，等．应用６ Ｓｉｇｍａ ３讨论 及病情观察指引，护理记录实时记录能 有效减少医嘱处理流程中错误的发生 执行医嘱是衡量护士履行职责的一把尺 失效模式降低静脉置管感染率［Ｊ］．中 华护理杂志，２００６，４１（１Ｏ）：９１３—９１５． ［３］谭静涛，龚凤球，张华英，等．失效模式 与效应分析在手术室器械处理流程中的 ３．１ ＦＭＥＡ模式应用于医嘱处理流程 改造，能前瞻性发现流程中潜在的漏洞 ＦＭＥＡ是前瞻性的管理模式，强调的 是事先预防，而非事后纠正，是在第一道 防线上堵住缺陷的源头 ］。随着医疗风 子，它要求护士不但要认真地、一丝不 苟地执行医嘱，而且还必须规范操作， 确保病人的医疗安全有效，减少疾病带 应用［Ｊ］．护理学报，２０１０，１７（９Ａ）：２７—２９． ［４］ 彭刚艺，陈伟菊．护理工作核心制度ＩＪ］． 护理管理工作规范，２０１１（３）：５９—６２． 险管理研究的不断深入，管理的理念也 发生了巨大的变化，对缺陷的发生，从对 个别从业人员的惩戒转变为对整个服务 系统的改进；通过原因分析及流程改造 以达到杜绝或减少缺陷发生的目的 ］。 运用ＦＭＥＡ进行流程改造的关键是对 来的痛苦，这是护士的天职。落实双人 核对制度可以有效地减少因单人核对不 清或者护士粗心大意等造成的医嘱执行 错误；建立专科特殊药物及病情观察指 引可以减少护士在临床工作中的忙乱现 象，并能科学地、有目的地观察病人的变 化；实时记录模式使护理记录更客观、真 Ｅｓ］许萍，许敏，刑茂迎，等．ＦＭＥＡ在医疗 风险管理中的应用及局限性［Ｊ］．现代 预防医学，２００７，３４（１）：５１—５２． ［６］Ｋｏｈｎ ＬＴ，Ｃｏｒｒｉｇａｎ ＪＭ，Ｄｏｎａｋｌｓｏｎ ＭＳ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｏ ｅｒｒ ｉｓ ｈｕ— ｍａｎ：Ｂｕｉｌｄｉｎｇ ａ ｓａｆｅｒ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ 每个失效模式进行ＲＰＮ评分，对ＲＰＮ 分数高的失效模式优先并重点改造。本 研究结果显示，它的应用能够早期确定 流程中的风险，也可对医嘱处理流程的 各个环节进行检测，从而对流程进行改 造，提高护理工作质量和效率，防范医疗 纠纷的发生。 ｒＭ］．Ｗａｘｈｉｎｇｔｏｎ ＤＣ：Ｎａｔｉｏｎｎａｌ Ａｃａｄ— ｅｍｙ Ｐｒｅｓｓ，】９９：１１． 实，为疾病治疗提供可靠的依据。因此， 改造后的医嘱处理流程能更好地防范医 作者简介朱丽辉，副主任护师，本科，单位： 疗风险，提高医嘱执行准确性。 ３．３实施ＦＭＥＡ管理，可以培养护士 ５２９０００，广东省江门市人民医院；何洁兰、刘 杏仙、杜海红单位：５２９０００，广东省江门市人 民医院。 的主动服务意识 ＦＭＥＡ能充分体现 护士的群体智慧，是团队协作精神的集 中体现。在实施过程中，小组成员注重 （收稿日期：２０１２—０９—２６；修回日期： ２０１３—０３—３１） （本文编辑寇丽红） ３．２落实双人核对制度，建立特殊药物 经验荟荤 神经外科显微手术病人眼贴膜的制作与使用 华关键词：神经外科；显微手术；眼贴膜 靖，李霞，郭延平 ３优点 眼贴膜规格大小合适，范围达到眼睛周围１．０ ｃｍ～１．５ 神经外科显微手术时，术前使用眼贴膜保护眼睛，防止消毒 液流入眼内引起角膜损伤。我科自制了一种眼贴膜用于神经外 科显微手术病人，现介绍如下。 １材料与制作 ｃｍ，粘贴牢固紧密，有效防止消毒液流入眼内，保护了病人眼 睛，也不影响手术切口。眼内涂红霉素眼膏保持角膜湿润，防止 角膜损伤。将上眼睑轻盖下眼睑，防止线纱进入眼内；用纱块覆 盖眼睫毛处，避免眼贴膜直接贴在睫毛上，去除时造成睫毛脱 选用３Ｌ医用手术薄膜（以下简称薄膜）、无菌纱块。将薄 膜剪成４．０ ｃｍ×７．０ ｃｍ规格的长方形，双层无菌纱块剪成２．０ ｃｍ×３．５ ｃｍ规格的长方形。 落。取材方便、经济实用。可在全身麻醉手术中普遍使用以及 口腔、颜面部、鼻部、耳部手术中使用。 作者简介 华靖，主管护师，本科，单位：４４２０００，湖北医药学院附属十 ２ 使用方法 病人全身麻醉后，轻提左上眼睑，左眼内涂少许红霉素眼 膏，向下将眼睑闭合，将２．０ ｃｍ×３．５ ｃｍ纱块覆盖于眼睫毛上 堰市太和医院；李霞（通讯作者）、郭延平单位：４４２０００，湖北医药学院附 属十堰市太和医院。 （收稿日期：２０１３—０１一ｉ０；修回日期：２０１３—０５—２４） （本文编辑寇丽红） 用手固定，将４．０ ｃｍＸ ７．０ ｃｍ薄膜自眉弓由上至下平整的粘贴 住整个眼睛，检查有无缝隙和粘贴不牢固的地方，加盖或重新粘 贴。用同样的方法粘贴右眼。
