蒽环类药物在乳腺癌治疗中的心脏毒性及防治

２０１２年８月第１０卷第２２期　［６］许晓华，刘风霖，张书红，等．１４４２例儿童幽门螺杆菌感染状况及相　・文献综述・１ｏ５　ａｍｐｌｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆｔｕｍｏｕｒ－ｓｐｅｃｉｉｆｃ　ｍＲＮＡｓ［Ｊ］．Ａｌｉｍｅｎｔ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，２００２，１６（２）：１３７—１４４．　关性疾病分析［Ｊ］．中华流行病学杂志，２０１０，２１（２）：１００．１０２．　［７］潘瑞芳，龚四堂，区文玑，等．广４＇］＇１￣Ｎ２－１２岁儿童胃幽门螺杆菌感　染状况分析【Ｊ］．中国实用儿科杂志，２００６，２１（９）：６８９—６９０．　［８８］　姜海行，梁淡湄，王琳琳，等．儿童幽门螺杆菌感染途径的研究［Ｊ］．　临床儿科杂志，２０１０，２０（６）：３２９—３３１．　Ｂｅｖｅｒｌｙ　ＢＤ．Ｔｈｅ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ａ］．Ｓｔｏｃｋｅｒ　ＪＴ，Ｄｅｈｎｅｒ　ＬＰ．Ｄｅｈｕｅｒ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ’Ｓ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ［Ｍ］．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｉａ：ＪＢ　Ｌｉｏｔｔ　Ｃｏｒｐ，２００８：６５３—６６９．　Ｍａｄａｎ　Ｅ，Ｋｅｍｐ　Ｊ，Ｗｅｓｔｂｌｏｍ　ＴＵ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｔａｉｎｉｎｇ　［９］吴泽　詹文华．淋巴结微转移检测对胃癌病理分期的影响［Ｊ］．中　华胃肠外科杂志，２００６，９（３）：２１７．２２０．　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ　ｃａｍｐｙｌｏｂａｃｔｅｒ　ｐｙｌｏｒｌ［Ｊ］．ＡＭ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐａｔｉｏｎｌ，１９８８，９０（４）：４５０－４５３．　Ｙｕｎ　Ｈ　Ｂａｎｄｏｕ　Ｅ　Ｋａｗａｍｕｒａ　ｅｔ　ａ１　Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆｍｉｃｒｏｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　【１ｏ］刘秉文，陈俊杰．医学分子生物学【Ｍ］．北京：中国协和医科大学出　版社，２０１０：５７１．５７２．　ｏｎ　Ｎ　ｓｔａｇｅ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊｅｘｐ　Ｃｌｉｎ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２００５，２４（４）：５３１・５３９．　Ｓｃｈｕｔｚｅ　Ｋ，Ｈｅｎｔｓｃｈｅｌ　Ｅ，Ｄｒａｇｏｓｉｃｓ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ　ｐｙｌｏｒｉ　［１　１】　Ｓａｔｏ　Ｔ，Ｆｕｊｉｎｏ　ＭＡ，Ｋｏｊｉｍａ　ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｒｅａｓｅ　ｓｅｎｓｏｒ　ｆｏｒ　ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ　ｐｙｌｏｒｌ　ｏｎ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｍｕｃｏｓａ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｅｎｄｏｓｃ，１９９９，４９（１）：３２—３８．　ｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｄｅｎｔｉｃａｌ　ｏｒｇａｎｉｓｍｓ　ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ　ｂｙ　ｔｈｅ　［１２１　Ａｊｉｓａｋａ　Ｈ．Ｍｉｗａ　Ｋ．Ｍｉｃｒｏｍｅｔａｓｔａｓｅｓ　ｉｎ　ｓｅｎｔｉｎｅｌ　ｎｏｄｅｓ　ｏｆｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｅｒ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｃａｎｃｅｒ，２００３，８９（４）：６７６—６８０．　［１３】Ｓｈｉｎ　ＪＨ，Ｃｈｕｎｇ　Ｊ，Ｋｉｍ　ＨＯ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｎｃｅｒ　ｃｅｌｌｓ　ｉｎ　ｐ．ｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｏｆ　ｓｔｏｍａｃｈ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｓｉｎｇ　ＲＴ—ＰＣＲ　ｐａｔｉｅｎｔｓ’Ｓ　ｓｐｏｕｏｓｅｓ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２００８，３６（２）：８３１－８３３．　Ｐａｒｓｏｎｎｅｔ　Ｊ，Ｓｈｍｕｅｌｙ　Ｈ，Ｈａｇｇｅｒｔｙ　Ｔ．Ｆｅｃａｌ　ａｎｄ　ｏｒａｌ　ｓｈｅｄｄｉｎｇ　ｏｆ　Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ　ｐｙｌｏｒｉ　ｆｒｏｍ　ｈｅａｌｔｈｙ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００９，２８　２（２３、：２２４０－２２４５．　旧　蒽环类药物在乳腺癌治疗中的心脏毒性及防治　刘培延　孙蔚莉　武渊　刘德林　（１中国药科大学，江苏南京２１０００９；２江苏省肿瘤医院，江苏南京２１０００９）　【摘要】蒽环类药物在乳腺癌患者的辅助化疗、新辅助化疗及转移性乳腺癌治疗中发挥着不可替代的作用。但其剂量．限制性心脏毒性　尤其是慢性和迟发性心脏毒性的发生，限制了其在临床的应用。本文将主要就蒽环类药物在乳腺癌治疗中的心脏毒性及其防治做一综述。　【关键词】蒽环类药物；乳腺癌；心脏毒性；防治　中图分类号：Ｒ７３７．９　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）２２－０１０５－０４　葸环类药物（Ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅ）如多柔比星、表柔比星、吡柔比　星、米托蒽醌等，是广泛使用并且疗效确切的重要化疗药物之一。以　蒽环类药物为基础的辅助或者一线化疗方案能够显著地提高乳腺癌患　者的生存率，并且降低其复发转移率。乳腺癌患者中约有２０％￣３０％存　在人表皮生长因子受体－２（ＨＥＲ一２）基因的扩增［】ｌ２】。ＨＥＲ．２过表达的　患者总存活率低，且对不含葸环类药物的辅助化疗及激素的敏感程度　降低　。近年来的研究表明，蒽环类药物还可使ＨＥＲ一２和Ｔｏｐ一１１共同　但不同的蒽环类药物其致心脏毒性的发生率不同。　１．２心脏毒性的发生机制　蒽环类药物引起心脏毒性的病理学改变包括心肌细胞凋亡或坏　死、肌原纤维丢失、肌质网扩张、线粒体膨胀溶解，细胞质空泡形成　等　”。近年来，随着分子组学和基因组学的发展，蒽环类药物机制的　研究也在不断深入。　１．２．１自由基损伤学说　①酶途径：蒽环类药物在代谢过程中，蒽醌基团在体内多种还原　扩增的患者得到更大的获益【４　。但蒽环类药物的剂量依赖性心脏毒性　限制了其临床应用。如何有效地防治蒽环类药物诱导的心脏毒性，一　直以来都是临床医师关注的话题。本文将主要就蒽环类药物在乳腺癌　治疗中的心脏毒性及其防治做一综述。　１蒽环类药物的心脏毒性　１．１心脏毒性的表现形式　酶及ＮＡＤＨ脱氢酶等酶系统的作用下，还原成半醌自由基，然后经过　一系列的电子传递过程在体内产生大量的氧自由基　］。蒽环类还能与　氧化氮合酶结合，从而导致活性氮，尤其是过氧化亚硝酸盐自由　一基的产生。②非酶途径：蒽环类药物与体内Ｆｅ”有很高的亲和力，两　者螯合产生ＡＮＴ－Ｆｅ　螯合物。螯合物通过电子进行巯基化合物到氧分　子间的传递，先还原为ＡＮＴ－Ｆｅ　，再直接与０：、Ｈ　０　反应生成Ｏ　、　ＯＨ『９］。蒽环类药物导致的心脏毒性分为急性、慢性和迟发性心脏毒性同：　①急性心脏毒性多为一过性的电生理学改变，很少引起临床症状，一　通过上述途径产生的自由基可损伤各种类型的大分子，从而引　些亚急性心脏毒性如急性左心力衰竭竭、心包炎等情况也较少出现；　②慢性心脏毒性多发生于蒽环类药物化疗结束１年以内，临床上较常　起心肌细胞凋亡。　１．２．２代谢产物机制　蒽环类药物侧链Ｃ．１３接受两个电子还原可产生Ｃ１３醇代谢产物，　其在保留细胞毒作用的同时，通过影响心肌肌浆网Ｃａ２＋＿ＡＴＰ酶，肌纤　维膜上的Ｎａ＋．Ｋ＋－ＡＴＰ酶、Ｎａ　一ｃａ　交换体的功能而导致心肌收缩功能　见，表现为伴随左心室功能障碍的心肌炎，某些患者还会发生充血性　心力衰竭，③迟发型心脏毒性则见于使用蒽环类药物化疗结束１年以　后，主要包括隐匿性心室功能障碍、充血性心力衰竭及严重的心律失　常。慢性以及迟发性心脏毒性与蒽环类药物的累积剂量呈正相关性，　｝通讯作者：Ｅ－－ｍａｉｌ：ｓｕｎｗｅｉｌｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｎｒ．ｃｎ　的降低。有研究者认为，心肌内生成的Ｃ１３醇代谢产物可能是促进早　期心脏毒性进展为终末期心肌病、心力衰竭的主要原因　…。　１．２＿３　Ｘ￣Ｎｅｕｒｅｇｕｌｉｎ／ＥｒｂＢ途径的影响　１ｏ６・文献综述・　通过阻断人表皮生长因子受体一２（ＨＥＲ一２）而发挥抗肿瘤作用　的单克隆抗体曲妥珠单抗与蒽环类药物合用，致心脏毒性风险明显　增加””。这一现象的发现，为研究蒽环类药物引起的心脏毒性机制　提供了新的方向，￣ｐＨＥＲ．２的抑制在蒽环类药物心脏毒性的发生发　展过程中发挥了一定的作用。神经调节蛋白一１（Ｎｅｕｒｅｇｕｌｉｎ一１）是　表皮生长因子受体ＥｒｂＢ的激动剂，动物实验已证实ＮＲＧ通过活化　ＮｅｕｒｅｇｕｌｉｒｇＥｒｂＢ￣径可抑制蒽环类引起的心肌的凋亡和坏死　。　Ａｕｇｕｓｔ　２０１　２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ　：２２国函　应＜３５０～４００ｍｇ／ｍ２。表柔比星的累积剂量应限制在９００ａｇ／ｒｍ２ＰＪ，Ｐ￣，若　之前使用过多柔比星，则应＜８００ｒａｇ／ｍ２　。　２．２延长给药时间　可通过每周低剂量以及延长持续滴注时间（２４￣９６ｈ）来减少心脏　毒性。一项回顾性分析发现，多柔比星缓慢静脉输注（＞６ｈ）或更长　时间可减少临床心力衰竭和亚临床心肌损伤的发生风险【　１。每周治疗　方案的心脏毒性小于常规的３周治疗方案（０．８％ＶＳ　２．９％）　…。　２．３加强心脏毒性的监测　在使用蒽环类药物的过程中，应加强对心脏毒性的监测，以做到　蒽环类药物导致的心脏毒性是由多种机制共同引起，其他可能的　机制还有：钙超载及能量代谢障碍；抑制核酸、蛋白质的形成；呼吸　链蛋白的改变；线粒体细胞色素ｃ释放增加等。但上述所有机制与心　脏毒性发生、发展的确切关系目前尚不明确。　１Ｉ３心脏毒性的发生及其危险因素　早发现、早处理，防止严重心脏毒性的出现。目前有文献报道的心脏　毒性的监测手段有心内膜心肌活检、心电图、超声心动图、心肌背向　散射积分参数测定、组织多普勒显像、缺血修饰白蛋白、肌钙蛋白、　脑钠肽、Ｔｅｉ指数等，但这些监测手段都存在一定的局限性，如存在创　多年的研究结果已表明，蒽环类药物导致的心脏毒性与药物的累　积剂量呈正相关性。目前，针对多柔比星和表柔比星这两种在乳腺癌　治疗中发挥重要作用的蒽环类药物的累积剂量与心脏毒性的发生相关　性研究较多。多柔比星的累积剂量在４５０￣５５０ｍｇ／ｍ２时，慢性心力衰竭的　发生率为５％左右，而当其达Ｎ７００ｍｇ／ｍ　，慢性心力衰竭的发生率将达　１８％【ｌ　。伤性、特异性不高等口”。因此，还需要不断努力以寻找敏感的、具有　特异性并且无创的监测技术和手段。　２．４开发脂质体蒽环类药物　脂质体蒽环类药物通过将药物包裹在脂质体内，保护药物在血浆中　不被降解和失活；同时利用肿瘤组织血管壁内皮不连续及淋巴管破损　表柔比星为多柔比星的同分异构体。研究表明，表柔比星累积　心脏毒性较多柔比星发生率要低。一项针对４６９名转移性乳腺癌患者的　研究分析表明，当表柔比星的累积剂量达Ｎ］９００ｍｇ／ｍ２时，临床慢陛心力　衰竭的发生率为４％【　ｌ，由此可见，表柔比星的累积剂量约为多柔比星　的２倍。但当表柔比星的累积剂量超￣９００ｍｇ／ｍ　时，其致心肌病的危险　呈指数级上升。在一项针对晚期乳腺癌患者的研究中可以看到，当表柔　比星的累积剂量＞１０００ｍｇ／ｍ２时，心肌病的发生率可达１５％￣３５％Ｌ１　。但　等结构缺陷，使蒽环类药物选择性的穿透脉管系统而进入肿瘤组织，　从而降低药物在正常内皮组织的浓度，在提高抗肿瘤指数和扩大抗肿　瘤谱的同时明显降低对心脏的毒性。脂质体多柔比星单药治疗转移性　乳腺癌在获得与多柔比星同等疗效的情况下，致心脏毒性发生率显著　降低（１３％ＶＳ　２９％），并且　髓性发生较晚、累积剂量较大　。　２．５心脏保护剂　２．５．１铁螯合剂　循证医学显示：铁螯合剂右丙亚胺（ｄｅｘｒａｚｏｘａｎｅ，ＤＥＸ）是唯一　近来有研究显示低剂量或第１次应用蒽环类药物就可能引起心脏毒性，　并呈进行性加重，且不可逆　因此蒽环类药物在使用过程中并没有绝　对的安全剂量，心脏毒性的发生可能存在着个体差异，患者体内代谢葸　环类药物相关基因的差异性可能导致其对蒽环类药物的易感性不同。　对于腋窝淋巴结转移ｔ＞４个的Ⅱ期及Ⅲ期乳腺癌患者术后辅助化疗　加锁骨上区、胸壁的放疗已经成为标准治疗。放疗通过损伤照射区域血　管内皮细胞，引起心肌缺血，也会导致心肌损伤，尤其是针对左侧胸壁　的放疗，因放疗区域靠近心脏致心脏毒性更加明显。如果在放疗的同　可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物，目前已在美国、欧盟　等临床上广泛应甩。右丙亚胺主要用于降低晚期乳腺癌患者多柔比星　治疗所致心肌病的发生率和严重程度，适用于接受多柔比星累积剂量　￣Ｎ］：３００ｍｇ／ｍ２Ｎ．需继续使用多柔比星的患者，是唯一被美国ＦＤＡ批准　用于保护、减少蒽环类药物心脏毒性的药物。　多中心随机对照临床研究显示右丙亚胺对接受蒽环类药物化疗的　时，采用以蒽环类药物为基础的辅助化疗，心肌损伤明显增加，即使　蒽环类药物剂量减低，蒽环类药物引起的心功能不全也会显著增加　。　乳腺癌患者具有盟著的心脏保护作用，且不影响蒽环类药物的抗肿瘤　近年来，对于ＨＥＲ一２阳性的乳腺癌患者，含赫赛汀方案已成为推　荐治疗方案。但曲妥珠单抗也会导致明显的心脏毒性，与蒽环类药物　联用，会显著增加蒽环类药物的心脏毒性［１“。除上述因素外，年龄与　性别、既往心脏病史，尤其是有冠状动脉性心脏疾病病史的患者、合　用其他有心脏毒性的抗肿瘤药物、糖尿病患者等因素也会增加葸环类　药物引起的心脏毒性发生率增加。　１．４蒽环类药物所致心脏毒性的诊断　疗效　。其保护机制主要是通过减少氧自由基的产生、降低脂质过氧　化产物含量和减轻心肌凋亡【２４１。国内多中心Ⅱ期临床试验也证实右丙　亚胺与多柔比星联合治疗乳腺癌、淋巴瘤时，对由多柔比星引起的心　脏毒性保护作用明显。同时，右丙亚胺不仅对心脏毒性的发生有一定　的防护作用，对已经形成的损害也有一定的修复作用　ｊ。２０１１版《防　治蒽环类抗肿瘤药物心脏毒性的中国专家共识》中也已经指出右丙亚　胺对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用。　２．５．２血管紧张素转换酶抑制剂　蒽环类药物的心脏毒性目前临床上主要通过临床症状并结合心电　图、超声心动图等检查进行诊断。心电图及超声心动图因其无创性，　现临床常用来帮助诊断。但其主要用于监测心功能变化，通常只能检　测出心脏毒性的晚期阶段，对早期心脏损伤的检测并不敏感。心内膜　心肌活检（ＥＭＢ）是公认的评估蒽环类心脏毒性最敏感、最特异的方　法。但考虑ＥＭＢ为有创性检查，临床应用受到限制。　２心脏毒性的预防　血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）也可减少蒽环类药物的心脏毒　性。早期的动物实验发现佐芬普利对多柔比星所致的慢性心肌病的心　肌细胞具有完全保护作用，同时不影响多柔比星的抗肿瘤活性　。近　期的一项大鼠实验也证明低剂量和高剂量佐芬普利对长期使用多柔比　星（１．５ｍｇ／ｋｇ　ｑｗ×５）引起的电生理变化（Ｑ－Ｔ间期延长）具有完全　保护作用口”。　２．５．３　Ｂ一受体阻滞剂　卡维地洛用于治疗有症状的充血性心力衰竭，可降低死亡率和心　采取怎样的措施才能有效地预防蒽环类药物的心脏毒性，国内外　的学者们对其进行了大量的研究。　２．１限制累积剂量　血管疾患的住院率。Ｎｉｈａｔ等口　在一项前瞻性的研究中证实，在接受蒽　环类药物治疗的乳腺癌患者中预防性使用卡维地洛可保护左心室的射　血功能。　多柔比星的累积剂量应限制在５５０ｍｇ／ｍ　以内，放射或合并用药时　２０１２年８月第１０卷第２２期　２．５．４抗氧化剂　大量的研究表明，临床常用的抗氧化剂（如维生素Ｅ、辅酶Ｑ　。、　谷胱甘肽、Ｎ一乙酰半胱氨酸等）的心脏保护作用并不理想。而黄酮类　药物（尤其是ｍｏｎｏＨＥＲ），在具有抗氧化作用的同时，还具有铁螯合　・文献综述・１０７　［９］Ｍａｌｉｓｚａ　ＫＬ，Ｈａｓｉｎｏｆｆ　ＢＢ．Ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｔｈｅ　ｉｒｏｎ（ＩＩＩ）　ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｙｄｒｏｌｙｓｉｓ　ｐｒｏｄｕｃｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｎｔｉｏｘｉｄａｎｔ　ｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ａｇｅｎｔ　ｄｅｘｒａｚｏｘａｎｅ（ＩＣＲＦ－１８７）ａｎｄ　ｐｒｏｄｕｃｅｓ　ｈｙｄｒｏｘｙ　ｒａｄｉｃａｌｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｂｉｏｃｈｅｍ　Ｂｉｏｐｈｙｓ，１９９５，３１６（２）：６８０．　［１Ｏ］Ｍｏｒｄｅｎｔｅ　Ａ，Ｍｅｕｃｃｉ　Ｅ，Ｓｉｌｖｅｓｔｒｉｎｉ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｗ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓ　ｉｎ　作用和碳酰还原酶抑制作用，在预防蒽环类药物的心脏毒性上显示出　了优势，同时不会影响其抗肿瘤活性　。ｍｏｎｏＨＥＲ的衍生物ｆｒｅｄｅｒｉｎｅ　ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ｍｅｄ　Ｃｈｅｍ，２００９，　１６（１３）：１６５６—１６７２．　【１　１】Ｓｌａｍｏｎ　ＤＪ，Ｌｅｙｌａｎｄ—Ｊｏｎｅｓ　Ｂ，Ｓｈａｋ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｕｓｅ　ｏｆ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｐｌｕｓ　ａ　ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ　ａｎｔｉｂｏｄｙ　ａｇａｉｎｓｔ　ＨＥＲ２　ｆｏｒ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｂｒｅａｓｔ　对大鼠心脏具有完全保护作用，且相对于ｍｏｎｏＨＥＲ，其有效剂量仅　为ｍｏｎｏＨＥＲ的１／５，更有可能应用于临床　。　３心脏毒性的治疗　３．Ｉ在发现蒽环类药物引起的早期心脏毒性，如轻度心律不齐、房　颤、心包炎等，应停止使用蒽环类药物，如换用不含蒽环类药物的化　ｃａｎｃｅｒ　ｔｈａｔ　ｏｖｅｒｅｘｐｒｅｓｓｅｓ　ＨＥＲ２［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００１，３４４（１１）：　７８３－７９２．　疗方案，并给予必要的对症处理。　３．２当患者出现充血性心力衰竭的症状时，可给予ＡＣＥＩ、利尿剂及　ｐ－受体阻滞剂等抗心力衰竭治疗。近期一项研究表明，在早期检测到　蒽环类药物引起心功能不全时就给予ＡＣＥＩ或者联合ｐ．受体阻滞剂治　疗可使ＬＶＥＦ恢复并减少心脏事件的发生口”。　３．３中医中药对于蒽环类药物的心脏毒性也有一定的防治作用。国内　的学者报道银杏叶提取物、刺五加叶皂苷、参麦注射液、香丹注射　液、生脉注射液、黄芪注射液、黄芩苷、华蟾素等中药也能对抗蒽环　类药物导致的心脏毒性。这些中药主要通过提高ＳＯＤ活性，清除自由　基，抑制脂质过氧化反应，调控机体自由基的平衡，从而达到保护心　脏的作用。但其具体的使用还有待更多的药理及临床研究的验证。　蒽环类药物引起的剂量依赖性心脏毒性目前尚无确切有效的治疗　手段，重在预防。蒽环类药物的心脏毒性，除了患者和药物本身因　素，也与临床重视不够有关。监测、防治由蒽环类药物所致的心脏毒　性，需要肿瘤科和心血管医师的密切合作。我们可以通过制定乳腺癌　患者心脏毒性的治疗监测规范，同时在治疗前充分评估治疗潜在的风　险，全面了解患者的心脏功能、肿瘤情况，与患者充分沟通，以尽量　降低心力衰竭的风险。　总之，对蒽环类药物导致心脏毒性的发生机制、监控手段以及防　治措施的进一步认识，对于早期预防蒽环类药物的心脏毒性具有重要　的意义。　参考文献　［１　］Ｓａｎｃｈｅｚ—Ｍｕｎｏｚ　Ａ，Ｐｅｒｅｚ　Ｒｕｉｚ　Ｅ，Ｊｉｍｅｎｅｚ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｔａｒｇｅｔｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｔｒａｎｓｌ　Ｏｎｃｏｌ，２００９，１１（１０）：　６４３．６５０．　［２】胡夕春，贾臻．乳腺癌分子靶向治疗进展［Ｊ］．中国肿瘤外科杂志，　２０１　１，３（２）：６５－６８．　［３】赵晶，赵广材，刘君．Ｃ—ｅｒｂＢ．２在乳腺癌中的表达及其１５年远期临　床意义分析［Ｊ］．肿瘤防治研究，２００５，３２（３）：１８７．　［４］Ｐｒｉｔｃｈａｒｄ　ＫＩ，Ｌｏｉｓ　ＥＳ，Ｆｒａｎｃｅ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．ＨＥＲ２　ａｎｄ　ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｔｏ　ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００６，３５　４（２０）：２１０３－２１１１．　［５】Ｏ’Ｍａｌｌｅｙ　ＦＰ，Ｃｈｉａ　Ｓ，Ｔｕ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｔｏｐｏｉｓｏｍｅｒａｓｅ　ＩＩ　ａｌｐｈａ　ａｎｄ　ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｔｏ　ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎａｔｌ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｉｎｓｔ，２００９，１０１（９）：６４４—６５０．　［６］Ｋｉｒｓｔｅｎ　ＪＭＳ，Ｄｉｃｋ　ＪＲ，Ｇｕｃｈｅｌａａｒ　ＨＪ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｏｆ　ｃｙｔｏｔｏｘｉｃ　ｄｒｕｇｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｒｅｖｉｅｗｓ，２００４，３０（２）：１８１－１９１．　［７】Ｓｉｎｇａｌ　ＰＫ，Ｉｌｉｓｋｏｖｉｃ　Ｎ．Ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．　Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９９８，３３９（１３）：９Ｏ０—９Ｏ５．　［８】Ｌｏｐｅｚ　Ｍ．Ｄｅｘｒａｚｏｘａｎｅ：Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔａｔｕｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｏｆ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｔｅｒｅｒ，１９９９，１５０（１）：３７—４９．　［１２］蒋沙义，马沛然．神经调节蛋白对柔红霉素损伤大鼠心肌的保护　作用［Ｊ］．中华儿科杂志，２００６，４４（７）：５４１—５４３．　［１３】Ｖｏｎ　Ｈｏｆｆ　ＤＤ，Ｌａｙａｒｄ　ＭＷ，Ｂａｓａ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，１９７９，９１（５）：７１０－７１７．　［１４］Ｒｙｂｅｒｇ　Ｍ，Ｎｉｅｌ　ｓｅｎ　Ｄ，Ｓｋｏｖｓｇａａｒｄ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｒｕｂｉｃｉｎ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ａｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　４６９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，１９９８，１６（１　１）：３５０２－３５０８．　［１５】Ｊａｉｎ　ＫＫ，Ｃａｓｐｅｒ　ＥＳ，Ｇｅｌｌｅｒ　ＮＬ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｅｐｉｒｕｂｉｃｉｎ　ａｎｄ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，１９８５，３（６）：８１８－８２６．　［１６］吴晖，欧阳取长．右丙亚胺对乳腺癌术后蒽环类药物化疗所致　心脏毒性保护作用的研究［Ｊ】＿中国现代医学杂志，２０１０，２０（１４）：　２１８８—２１９４．　［１７】Ｃｌｅｍｅｎｔｓ　ＩＰ，Ｄａｖｉｓ　ＢＪ，Ｗｉｓｅｍａｎ　ＧＡ．Ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ａｎｄ　ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｃａｒｄｉａｃ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｅａｒｌｙ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ：　Ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｇｅｎｄｅｒ　ａｎｄ　ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｒａｄｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｎｕｃｌ　Ｍｅｄ　Ｃｏｍｍｕｎ，２００２，２３（６）：５２１－５２７．　［１８】Ｅｌｌｙ　Ｂａｒｒｙ，Ｊｏｒｇｅ　Ａ　Ａｌｖａｒｅｚ，Ｒｅｂｅｃｃａ　Ｅ　Ｓｃｕｌｌｙ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｈｒａｃ－　ｙｃｌｉｎｅ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ｃｏｕｒｓｅ，ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏ　ｎ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２００７，８（８）：１０３　９．１０５８．　［１９］ｖａｎ　Ｄａｌｅｎ　ＥＣ，ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｐａｌ　ＨＪ，Ｃａｒｏｎ　ＨＮ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｄｏｓａｇｅ　ｓｃｈｅｄｕｌｅｓ　ｆｏｒ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｉｎ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２００９（４）：ＣＤ００５００８．　［２０］Ｔｏｒｔｉ　ＦＭ，Ｂｒｉｓｔｏｗ　ＭＲ，Ｈｏｗｅｓ　ＡＥ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｏｆ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｄｅｌｉｖｅｒｅｄ　ｏｎ　ａ　ｗｅｅｋｌｙ　ｓｃｈｅｄｕｌｅ：ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｂｙ　ｅｎｄｏｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｂｉｏｐｓ￣（［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，１９８３，９９（６）：７４５－７４９．　［２１］马红梅，涂传、清＿蒽环类药物心脏毒性机制及其监测进展【Ｊ］．医学　综述，２０１０，１６（８）：１１９５—１１９７．　［２２］Ｂａｔｉｓｔ　Ｇ，Ｗｉｎｅｒ　Ｅ，Ｎａｖａｒｉ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｌｉｐｏｓｏｍｅ－ｅｎｃａｐｓｕｌａｔｅｄ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｉｎ　ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ｔｒｉａｌ　ａｓ　ｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｍｅｔａｓｔａｓｔｉｃ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２００２，９４（１）：２５－３６．　［２３】ｖａｎ　Ｄａｌｅｎ　ＥＣ，Ｃａｒｏｎ　ＨＮ，Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ　ＨＯ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ａｎｔｈｒａｃｙｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２００８，１６（２）：ＣＤ００３９１７．　［２４】车菲菲，刘瑜，徐才刚．右丙亚胺对阿霉素引起的心脏毒性防治　效果及其机制研究【Ｊ］．四川大学学报，２０１０，４１（１）：２４－２８．　［２５】高向阳，韩正祥，杜秀平右丙亚胺对表柔比星所致　脏毒性防治　１０８・文献综述・　作用的观察［Ｊ］－中华肿瘤防治杂志，２０１０，１７（４）：２９６—２９８．　【２６］　Ｓａｃｃｏ　Ｇ，Ｂｉｇｉｏｎｉ　Ｍ，Ｅｖａｎｇｅｌｉｓｔａ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｒｄｉｏｐｒ０ｔｅｃｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｚｏｆｅｎｏｐｒｉｌ，ａ　ｎｅｗ　ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｏｎ—ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ　ｅｎｚｙｍｅ　Ａｕｇｕｓｔ　２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．２２　ＪＡＣＣ，２００６，４８（１１）：２２５８—２２６２．　ｆ２９］Ｋａｉｓｅｒｖａ　Ｈ，Ｓｉｍｕｎｅｋ　Ｔ，ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｖｉｊｇｈ　ＷＪ，ｅｔ　ａ１．Ｆｌａｖｏｎｏｉｄｓ　ａｓ　ｐｒｏｔｅｃｔｏｒｓ　ａｇａｉｎｓｔ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｉｒｏｎ　ｃｈｅｌａｔｉｏｎ，ａｎｔｉｏｘｉｄａｎｔ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｂｏｎｙｌ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ｏｎ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｔ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２００１，４１４（１）：７１－７８．　【２７】Ｓａｃｃｏ　Ｇ，Ｂｉｇｉｏｎｉ　Ｍ，Ｅｖａｎｇｅｌｉｓｔａ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．ＡＣＥ　ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｔ［Ｊ］．　ｒｅｄｕｃｔａｓｅ［Ｊ］．Ｂｉｏｃｈｉｍ　Ｂｉｏｐｈｙｓ　Ａｃｔａ，２００７，１７７２（９）：１０６５－１０７４．　ｆ３０】Ａｃｋｅｒ　ＦＡＡ，Ｂｏｖｅｎ　Ｅ，Ｋｒａｍｅｒ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｆｒｅｄｅｒｉｎｅ，ａ　ｎｅｗ　ａｎｄ　ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ　ｐｒｏｔｅｃｔｏｒ　ａｇａｉｎｓｔ　ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ　Ｖａｓｃｕｌａｒ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ，２００９，５０（５—６）：１６６—１７０．　ｆ２８１　Ｎｉｈａｔ　Ｋ，Ｅｍｒｕｌｌａｈ　Ｂ，Ｉｂｒａｈｉｍ　Ｏ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２００１，７（５）：１３７８・１３８４．　ｆ３１１　Ｄａｎｉｅｌａ　Ｃ，Ａｌｅｓｓａｎｄｒｏ　Ｃ，Ｇｉｕｓｅｐｐｉｎａ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅ—　ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌ　ａｇａｉｎｓｔ　ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．ＪＡＣＣ，２０１０，５５（３）：２１３—２２０．　浅谈乳腺癌保乳术后调强适形放疗的临床效用　刘艳　王红旗　（中国平媒神马医疗集团总医院放疗科，河南平顶山４６７０００）　【关键词ｌ乳腺癌；保乳术；适形放疗　中图分类号：Ｒ７３７．９　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１—８１９４（２０１２）２２—０１０８—０１　乳腺癌发病率占女性癌症发病率的前位，且发病率日益增高，发　病年龄日趋年轻化。随着人们对生活质量的要求越来越高，保乳手术　加术后放疗治疗乳腺癌已经为患者所认同。但是乳腺癌的特殊解剖结　构，使得二切线野加楔形板照射的常规放疗，由于剂量分布不均匀，　毒性反应采用放射肿瘤协作组（ＲＴＯＧ）急性放射性反应评价标　准，放疗后美容效果评定标准使）￣Ｈａｒｒｉｓ美容效果评定标准　。放疗　结束后急性放射性皮肤反应多数为ｌ级和２级，少数为３级，主要为急　性皮炎、水肿和色素沉着及红斑等　。调强放疗患者１－２年的美容效　果优良率达到８０％以上　】，医师和患者都很满意，患侧乳房基本定　降低了患者术后的生存质量。调强适形放疗（ＩＭＲＴ）作为较新的放　疗手段，能提高靶区内照射剂量的均匀度，降低正常组织的照射剂　量，近年来逐渐成为主流的放疗手段，逐渐被临床所接受，并应用于　型，大小，外形、弹性、皮肤颜色和乳头等的感觉基本同治疗前，美　容效果好。　乳腺癌的治疗方面。因此，本文就初步对乳腺癌保乳术后调强适形放　疗的临床效用做一下总结。　乳腺癌保乳术后的患者采用调强适形放疗后，乳腺靶区的照射剂　量分布均匀，对周围正常组织的损伤减少，且急性放射性毒性反应减　轻，患侧乳房的美容效果良好，提高了患者的生活质量，值得临床推　１靶区的设定和放疔剂量　乳腺癌接受保乳手术后的女性患者，由于原发肿瘤已切除，不　广。但ＩＭＲＴ的远期疗效还有待进一步随访。　参考文献　［１　曹远东，］高恒东，孙新臣等．乳腺癌保乳术后调强放疗与常规放疗　的剂量学比较［Ｊ］＿医学研究生学报，２００９，２２（２）：１６１—１６５．　ｆ２］邓春涟哥Ｌ腺癌保乳术后常规放疗与调强放疗的靶区及相关器　存在大体肿瘤区（ＧＴＶ），因此只在ＣＴ图像上逐层勾画临床靶区　（ＣＴＶ）、计划靶区（ＰＴＶ）及危及器官（ＯＲＡ）　。ＣＴＶ￣ｐ为乳腺　实质，外界：腋中线，内界：体中线，前界：皮下３～５ｍｍ处，后界：　紧贴胸壁　。ｌ。ＰＴＶｌｉｔＣＴＶｇｔ＂放得到，头脚方５ｍｍ，不包括肺　，　。　ＯＲＡ：心脏（仅为左右心室）、同侧肺和对侧肺　。’６－８］ｏ处方总剂量　一官放射线受量比较［Ｊ］．山东医药，２０１１，５１（２）：７６－７７．　［３】　张修龙，李兆斌，黄国锋，等哥Ｌ腺癌保乳术后调强放疗摆位误差的　剂量学研究［Ｊ］．现代肿瘤医学，２００９，１７（８）：１５５５—１５５６．　般为５ＯＧｙ／２５次　】，但李永恒等　的照射剂量为４６Ｇｙ／３　１次。　２靶区剂量分布均匀性　对乳腺癌保乳术后患者进行ＩＭＲＴ后，Ｖ９５％可很好的覆盖ＰＴＶ，　Ｖ１０５％、ＶＬ１０％降低　。　，且靶区剂量分布均匀性指数（ＨＩ）更接　近于１　。可见ＩＭＲＴ在保证靶区处方剂量的前提下，使乳腺靶区剂量　［４］彭世义，胡筱玉，李艳萍，等．早期乳腺癌保乳术后全乳调强放射　治疗与常规切线野放疗的剂量学比较［Ｊ］．实用癌症杂志，２００８，　２３（６）：６２２—６２４．　分布更均匀，几乎无高剂量区。　３危及器官照射剂量和体积　对乳腺癌保乳术后患者进行ＩＭＲＴ后，患侧肺的Ｖ２０和Ｖ３０减少，　左侧乳腺癌患者的心脏Ｖ３０和４Ｏ减少　】，曹远东等Ⅲ的研究还显示　患侧肺的Ｖ４０、Ｖ５０和左侧乳腺癌患者的心脏Ｖ５０也减少。说明ＩＭＲＴ　能显著减少０ＲＡ如心脏和肺的高剂量照射与体积，更好地保护正常组　织，可能与降低心血管事件和放射性肺炎、肺纤维化等的发生有关。　［５］全吉钟，孑ｄ、秀梅，刘阳，等．早期乳腺癌保乳术后调强适形放疗４０例　美容效果及疗效观察［Ｊ］＿中国实用医药，２００８，１３（３）：９１—９２．　［６】　陈惠，木尼热晋Ｌ腺癌保乳术后常规与三维适形调强放疗剂量学　比较［Ｊ】．新疆医学，２００８，３８（８）：１３—１６．　［７］王书文，和新盈，李明众，等．调强放疗在乳腺癌保乳手术后的临床　应用［Ｊ］．陕西医学杂志，２００６，３５（２）：１８１—１８３．　［８］李永恒，徐晓娜，肖绍文，等．乳腺癌保乳术后调强放疗１２２例临床　分析［Ｊ】．基层医学论坛，２００８，１２（８）：６７３—６７５．　［９９］　徐兵河．乳腺癌［Ｍ】．北京：北京大学医学出版社，２００５：１９５．　【１０］刘会锋，陈乾德，李承学，等．４５例早期乳腺癌保乳手术疗效分析　［Ｊ】．当代医学，２００９，１５（２１）：６５—６６．　但是曹远东等Ⅲ的研究显示心脏Ｖ５和对侧肺的平均剂量增加，可能是　由于ＩＭＲＴ技术的照射野较多，正常组织卷入照射野的体积增多，也　可能由于存在较多的散射线或漏射线造成。　４毒性反应与美容效果