表A.14 验收申请表
工程名称： 编号：
致： 监理机构 我方已完成 电缆敷设 工程（分项工程），经四级检验合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：分项工程质量检验评定表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
分项工程质量检验评定表
分项工程质量检验评定表 单位工程 分部工程 分项工程 序号 工序 检验项目 型号、电压及规格 敷设1 前检查 电缆 外观检查 绝缘检查 敷设路径 敷设温度 交联聚乙烯电缆 电缆弯曲半径 与热力设备、管道之间净距 与保温层之间电缆敷设 净距 电缆排列 电缆标志牌 平行敷设 交叉敷设 平行敷设 交叉敷设 外观检查 交流单芯电缆排列方式 装设位置 标志 规固定 规格 电缆支持点间距离 水平敷设 3 电缆固定 超过45°倾斜敷设 夹具形式 交流单芯电缆固定夹具 电缆固定强度 敷设4 后检查 分项工程 质量评定 电缆外观检查 电缆孔洞处理 电气安装 电缆线路施工 电缆敷设 性质 主要 主要 质量标准 按设计规定 无机械损伤和渗透 良好 按设计规定 按GB50168-1992规定 可靠、严密 按GB50168-1992规定 工程编号 验评编号 验收级别 检验结果 按设计规定 无机械损伤 良好 按设计规定 符合规定 可靠、严密 符合规定 符合规定 ≥0.5m ≥0.5m ≥0.2m 符合规定 按设计规定 符合规定 符合规定 挂装牢靠 一致 符合规定 按设计规定 符合规定 按设计规定 无 牢靠 无机械损伤 符合规定 DL/T5161.5-表2.0.2 四级 评定等级 主要 ≥1m，不宜敷设于热力管道上部 主要 主要 主要 主要 ≥0.5m ≥0.5m ≥0.2m 排列整齐，弯度一致，少交叉 按设计规定 电缆终端、中间接头处 按GB50168-1992规定 挂装牢靠 一致 按GB50168-1992规定 电缆首末端及转弯处，接头两端 电缆每个支持点 按设计规定 无铁构件构成的闭合磁路 牢靠 无机械损伤和渗油 电缆沟、及盘（柜）电缆出入口封闭良好 2 施工单位 年 月 日 总 承 包 年 月 日 监理单位 年 月 日 建设单位 年 月 日
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