请下载后用白色A4纸正反两面打印，并如实填写（手写、打印均可） 姓名 学生 基本 情况 出生年月 称谓 家庭情况 父 母 性别 身体 身高 体重 状况 右 视力 左 近期1寸 彩色登记照 姓名 年龄 学历 工作单位 职务 联系电话 与孩子长期同住的家庭成员 父 母 爷爷 奶奶 外公 外婆 哥 姐 妹 弟 （在相应的选项下打“√”） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 交往 情况 最好的两位朋友 朋友的性格 和好朋友最喜欢玩的游戏 时间 成长 简历 幼儿园（或地点） 0岁 至今 优点 是 否 是否报XX分校（全寄宿） 是 否 健康状况 生活能力 教师评价 家人对孩子的不足 评价 兴趣特长 是否愿意走读 （本部） 需要说明事项 XX小学部一年级新生报名健康卡
XX小学部是一所全日制寄宿学校，由于寄宿制学校管理的特殊性，请您报名前务必阅读以下条款并在同意后签字。 ．．．．．．．．．．．．．
1、请学生家长在“健康档案”中如实填写学生过往手术史、住院史及过敏药物。
2、学生患下列疾病不宜报名：心脏病、梦游症、哮喘、蛋白质过敏及各类传染性疾病等。
3、家长不实填写造成的后果由家长自行承担。
健康小卡片
学生姓名 请逐项填写有无下列疾病 心脏病 哮 喘 蛋白质过敏 梦游症 癫 痫 药物过敏 慢性疾病 手术史 其它疾病
监护人签字：
有 有 有 有 有 有 无 无 无 无 无 无
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