第三季度药物相关不良事件专项分析
时间：2013年10月31日15:30 地点：办公楼三楼会议室 主持人：孙洁主任 内 容：药物相关不良事件 参加人员：各科护士长
一、 药物相关事件专项原因分析
本季度发生7起药物事件。其中2起药物摆放错误，1起漏给药，1起药物输入途径错误，1起药物错加，1起输液反应，1起药物用法错写，原因分析如下：
1、工作流程不规范。
2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。
4、配伍禁忌未掌握或未及时查看，药物使用更换频繁，配伍禁忌表上查不到相应药品。
5、临床上抗生素种类使用较多，且包装相似度较高，护士在操作时未严格执行各种查对制度，查对时只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药或只看药品包装，不看药名，查对药名时看字头不看字尾；药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，因此在护理工作中出现的药物不良事件仍占较高比例，临床上极易引起不良后果。
6.、未严格带教，实习同学需要冰箱低温保存的药物 ，误放在冷冻室内。
7、未严格执行“三查八对制度”。
8、未严格执行医嘱处理流程，未经双人核对医嘱，遇有不明白的医嘱未及时询问责任医生，未严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反医嘱执行的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、药物相关不良事件鱼骨图原因分析
认知 责任心不强 对药物不了解 病人 行为 带教不严谨 查对执行不到位 药物相关不良事件 对药物不了解 巡视病房不及时 督导力度不大 对宣教内容不重视 管理 人员不足 培训不足 三、整改措施：
1、严格执行护理三查八对制度和无菌技术要求。
2、预防不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析发生不良事件的因素，积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
3、严格带教：本着对护生负责，对病人负责，护生带教应严格要求，严格把关，从基本功教起。带教老师应具有护师资质，在带教过程中，应做到放手不放眼，避免差错的发生。护理工作的特殊性决定了护理活动具有很高的风险性，因此在护理活动中，护士应认真对待每一个病人和每一次操作，稍有疏漏，就有可能在护理过程中的某个环节上出现问题，导致护理差错和事故发生。
4、加强科室管理：认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药时需认真核对，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。
5、强化主动服务意识，提高护理质量：护理人员应树立主动服务意识，尽量满足病人的需要，决不能因为忙而把不良情绪带到工作
中，应与病人做到有效沟通，增加相互理解，有效避免沟通不良造成的医疗纠纷。
6、加强安全意识，防止差错事故的发生：护士应认真落实查对制度，严格执行医嘱，保证用药的安全性，按时巡视病房，及时发现病情变化，并做出正确的治疗及护理。
护理部 2013.10.31
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