结肠镜检查报告单
镜检号:
姓名: 科别：
性别： 病室：
年龄： 床号： 结肠镜型号：
插入深度及送达部位：
门诊号： 病案号： 检査日期：
肛门指诊： 插入情况及终止检査原因：
临床诊断：
复诊日期：
泻药： 灌肠次数： 肠道准备情况：
胃部照片（照片下附照相部位）
活检部位及标本数量: 镜下所
见:
术后医嘱: 镜检诊断:
报告医师： 报告日期： 年 月 日
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