员工姓名： 身份证号： 工号：
补充保险福利计划套餐：
A B C D
医疗套餐一：标准家庭关爱型 医疗套餐二：配偶关爱增强型 医疗套餐三：子女关爱增强型 医疗套餐四：父母关爱增强型
请在右边方格中填写您所选套餐类型：
请在下面勾选想自费投保的险种（保险责任描述见附录2）：
请选择配偶自费计划：
自费医疗 （546元，套餐C才可选此项） 重疾（250元）
请选择子女自费计划：
意外和交通 （150 元）
定寿（150 元）
重疾（125元）
自费医疗 （575元，套餐B才可选此项） 意外和交通 （50 元）
定寿（50 元）
若为多名子女投保且自费内容不同，请详述__ _ 请选择父母自费计划：
意外和交通（180元）
重疾 （400元）
定寿（150 元）
若父母同时投保且自费内容不同，请详述____________________________________ ______
选择任何配偶自费计划需填写此项（必须填写）：
证件号码 配偶姓名 非身份证同时提供出生日期 性别 出生日期 出生日期 出生日期 居住所在地 居住所在地 居住所在地
选择任何子女自费计划需填写此项（必须填写）：
子女姓名 证件号码 非身份证同时提供出生日期 性别 选择任何父母自费计划需填写此项（必须填写）：
父/母姓名 证件号码 非身份证同时提供出生日期 性别 注意：选择任何家属自费计划都必须填写《个人健康告知书》（附录1） 需由被保险人（家属）本人签字（未成年人时由监护人签名） 附录1：
团体保险个人健康告知
投保人名称： 投保单号码/保险单号码：
被保险人 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 婚姻状况： 证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其它 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职位： 加入团体时间： 职业： 工作内容： 身高： 厘米 体重： 公斤 平时就诊医院： 下列项目如果“是”请在相应□中打“√”；如果“否”请在相应中□打“√”： 1. 2. 3. 4. 是否曾在本公司或其它保险公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？ 目前是否尚在住院或病假中？ 近一年内是否有因病连续住院5天及以上或病假累计15天及以上？ 高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？ □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 现在或过去是否有患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、□是 □否 健康告知 被保险人 5. 6. 7. 最近6个月内是否有任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便□是 □否 血、紫斑、体重改变超过5公斤？ 最近6个月内是否做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片） 妇女栏：(被保险人为女性时，请说明) 过去5年内是否曾患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？ □是 □否 目前是否怀孕？如是请说明预产期。 过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？ □是 □否 过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？ 8. 少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人说明) 上述健康告知若回答“是”，请在“健康状况详述”栏详述，并提供相关病历资料。 健详康述状况 序号 患病起始时间 最近诊治时间 接受的检查和治疗 诊断结果 目前状况（痊愈、缓解等） 1． 是否吸烟？如是请详述：吸烟 支/日，烟龄 年； 2． 是否饮酒？如是请详述：饮酒 两/周，酒龄 年，饮酒种类 ； 3． 是否曾投保或现在申请任何人身保险？如是请详述险种及保额 ； □是 □否 其他情况告知 被保险人 4． 是否使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？ 5． 是否从事危险运动或竞技的嗜好？ 6． 是否需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等） □是 □否 7． 是否有驾车肇事记录？ 上述告知若回答“是”，请详述： _____________________________________________________________________________________________ 被保险人声明与授权 1. 2. 3. 4. 5. 被保险人/监护人签名： （被保险人为未成年人时由监护人签名） 签署地： 联系电话： 签署时间： 以下为保险人填写 销售人员 初审 核保 本人经过仔细审阅后确认上述所有问题的答案及有关资料均由本人亲自提供；本人已经知晓告知均以书面形式为准且本健康告知书必须由本人亲笔签名确认后方能生效； 上述各项答案及与之有关的资料均为完整、确实及无误，本人对上述问题所涉及的现在及过去的健康状况、生活方式和习惯均无隐瞒或遗漏； 本人明白上述各项答案及与之有关的资料是中意人寿保险有限公司（以下简称“贵公司”）评估风险及签发保险合同所不可缺少的依据； 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可将有关本人的资料、报告或文件交给贵公司； 本人同意贵公司将有关本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
附录2：
自费配偶责任列表 保障内容 保障项目 价格（元/人/年） 意外伤害保险 意外身故、意外残疾、意外烧伤(交通工具意外双倍给付） 定期寿险 重大疾病保险 疾病身故 30种重大疾病 年限额：门诊+住院 用药范围： 医疗险 普通门诊、普通急诊 特需门诊、特需急诊 普通住院 特需住院 15万 15万 10万 10,000 社保范围内医疗费用及乙类药品 0起付，50%报销 无 0起付，50%报销，床位费日限额80元 无 150 (含交通意外40元) 150 250 546 保障内容 意外伤害保险 定期寿险 自费子女责任列表
保障项目 意外身故、意外残疾、意外烧伤(交通工具意外双倍给付） 疾病身故 5万 5万 价格（元/人/年） 50（其中含交通意外15元） 50 125 重大疾病保险 少儿重疾10种 年限额：门诊+住院 用药范围： 普通门诊、普通急诊 特需门诊、特需急诊 普通住院 特需住院 5万 20,000 社保范围内医疗费用及乙类药品 0起付，50%报销 无 0起付，50%报销，床位费日限额80元 无 医疗险 575 保障内容 定期寿险 自费父母责任列表 保障项目 疾病身故 5万 价格（元/人/年） 150 意外伤害保险 意外身故、意外残疾、意外烧伤(交通工具意外双倍给付） 重大疾病保险 30种重大疾病 15万 5万 180 (含交通意外40元) 400
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