当代护士２０１１年６月下旬刊（专科版） ・１３５・ ２０ｏｆｆ￣ＪＪ］Ｏ瘤患者ＰＩＣＣ护理 孙茂红 摘要总结了２ｏ０例肿瘤患者实施ＰＩＣＣ置管的过程及护理经验，包括置管维护等。２０ｏ例ＰＩＣＣ置管肿瘤患者在术后７ｄ之后的置管维护 及护理过程中，１５例发生感染，２例发生导管堵塞，２例发生静脉炎。认为Ｐｌｃｃ置管的护理是肿瘤惠者术后最主要的问题，应当注重 ＰＩＣＣ的维护，以延长ＰＩＣＣ使用寿命，减少术后并发症。 关键词：肿瘤；ＰＩＣＣ；护理 中图分类号：Ｒ４７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６１１１（２０１１）０６－０１３５－０３ 肿瘤患者经常需要静脉输注化疗药物，传统的给药途径不可 避免地给患者造成痛苦及化疗药物对血管的破坏，或是化疗药物 外渗造成局部组织坏死【１１。外周中心静脉导管（ＰｔＣＣ）是中心静脉 输液中较安全的选择，可以减少患者频繁输液穿刺的痛苦，提高 舒适度和满意度，减少穿刺部位及血管的损伤，保留外周静脉。作 工作单位：２１５５００常熟 江苏省常熟市第五人民医院 孙茂红：女，本科，护师 收稿日期：２０１１－０４—２５ 为长期治疗的血管通路，适合医院、社区治疗、家庭病床等慢性疾 病需长期补液者日。本科自２００９年０２月起开始为２００例ＰＩＣＣ患者进 行置管维护和护理，取得了良好的效果，现报道如下。 １临床资料和方法 １．Ｉ一般资料病例来源于２００９年０５月 ２０１０年１２月本院肿瘤科 住院患者２００例，其中男１２３例，女７７例，年龄３９～８１岁，平均年龄 ５４．３岁，置管时间ｌＯｄ—１年。 １．２术前准备（１）向患者及家属告知置管的必要性，可能出现 的并发症及相关费用，并签署知情同意书。（２）物品准备：ＰＩＣＣ穿 则分别留置１、５、７ｄ不等，平均留置时间为６ｄ。而２组一次性置管成 功率差异无统计学意义（尸＞０．０５）。本研究中，２组并发症主要是静 子、粘度大的液体如脂肪乳剂、血液放在最后ｌ组，如输注上述液 体后应立即冲管，以免药物或血液粘附在管壁引起导管堵塞。③ 术中穿刺及术后维护换药时应严格无菌操作，插管后第一个２４ｈ 更换敷料１次，以后每周更换敷料２次，选择合适的消毒剂和消毒 方法，妥善固定体外部分的导管，严禁将体外部分导管送人体内， 脉炎，ＰＩＶ组静脉炎发生率为２０．０％，且留置时间不超过７ｄ。而ＰＩＣＣ 的静脉炎发生率为３．３％，中位留置时间６３．６ｄ。这表明ＰＩＣＣ能有效 降低静脉炎的发生。研究发现￣＊ＩＰＩＣＣ静脉炎的发生率仅为２．６％～ ９．７％，留置时间为１０～１２０ｄ，本组研究与文献报道相符。肿瘤患者 行ＰＩＣＣ较ＰＩＶ的静脉炎发生率低，主要是抗肿瘤药物尤其是化疗 药物均对血管有不同程度的刺激性，如果采用留置套管针浅静脉 告之带管患者日常生活中注意事项，如敷料潮湿，及时更换，防止 感染的发生。如穿刺处或穿刺上方出现红、肿、热、痛、分泌物增多 时，应考虑局部感染，留取分泌物做细菌培养和药敏，有针对性应 穿刺术行静脉化疗，大剂量高浓度的化疗药物使局部呈高渗透状 用抗生素，局部照射红外线，每日换药，如局部感染严重，控制不 态致血管内皮细胞脱水，加之化疗药物对血管壁的化学性刺激， 易造成药物外渗。而ＰＩＣＣ置人术阁是通过肘贵要、正中或头静脉插 管将导管置人上腔静脉的中下１／３￣１１中心静脉处，此处上腔静脉血 流量达２５００ｍｌ／ｍｉｎ，药物经中心静脉注入后迅速被稀释，可明显减 轻药物对周围血管的损伤，降低了静脉炎的发生。ＰＩＣＣ具有留置 理想，可考虑拔管。④导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方式，更 换贴膜时动作应轻柔，应从下向上撕去贴膜，以避免撕贴膜时将 导管带出；教会患者和家属使用穿刺部位保护性袜套，以避免穿 脱上衣时将导管拔出，尤其是在睡眠时保护好导管，防止意外情 况的发生。 时问长、安全可靠、并发症少等特点可以在长期化疗患者中推广 使用。 参考文献 ３．２尽管ＰＩＣＣ组在肿瘤患者的治疗中起到了相当重要的作用，但 １彭莉，李虹霞．静脉留置针送管方法与穿刺成功率关系的探讨 ｆＪ］．现代医药卫生，２００５，２１（２０）：２８４２． 操作或维护不当仍会发生某些并发症，其中最常见的是静脉炎， 穿刺点渗血，导管堵塞。因此在ＰＩＣＣ组术中和术后应注意以下护 ２陈岱佳，谢德荣，李志花，等．ＰＩＣＣ防治化学治疗所致静脉炎的 理要点：①选择粗、直、弹性好、充盈的静脉进行穿刺；穿刺前应用 无菌生理盐水反复冲洗无菌手套，避免滑石粉进入血管刺激血管 发生静脉炎；穿刺时动作要轻柔，尽量保证一次穿刺成功；穿刺后 １～３ｄ可用红外线照射２／ｄ，应用三黄软膏局部外敷，以避免静脉炎 初步研究［Ｊ】．肿瘤防治杂志，２００４，ｌ１（２）：１７９ １８０． ３付春华，赵雁，于莹，等．静脉输入硫酸镁预防诺维苯所致静脉 炎的研究［Ｊ］．中华护理杂志，２００２，３７（１１）：８１６～８１８． ４郑春辉，王凤．经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的并发症及 防治 ．中华护理杂志，２００４，３９（９）：７００～７０１． 的发生或减轻静脉炎的程度。②正确采用封管技术，每次输液完 毕必须用不少于ｌＯｍｌ的生理盐水正压脉冲式封管；尽量不使用 ＰＩＣＣ管进行抽血操作，如果应用导管抽血，应及时进行彻底冲管； 不在留置ＰＩＣＣ的肢体测血压；合理安排输液顺序，尽量不将高分 ５颜兰娣．外周导入中心静脉置管术在肿瘤病人中的应用［Ｊ３．中 华医学杂志，２００３，３（１２）：１３８～１４０． （责任编辑：谢晓炜郭佳） ・１３６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｎｅ，２０１１，Ｎｏ．６ 刺包１套，肝素钠盐水（每毫升含肝素钠２５ｕ），无菌生理盐水５００ｍｌ， 刺点部位轻轻缓慢拔出，拔管后消毒穿刺点并压迫止血，无菌敷 料固定２４ｈ，检查导管长度及完整性，做好拔管宣教，拔管后需观 察３０ｍｉｎ后方可离开。 １．４．５相关并发症的防护 ２０ｍｌ注射器４个，无菌手套２ ３副，５％碘伏５００ｍｌ。 １＿３操作步骤采用美国巴德公司生产的ＰＩＣＣ，该导管为硅胶材 料，单腔，型号４Ｆｒ，长度６０ｃｍ，使用２１Ｇ微插管鞘。选择肘部的贵要 静脉、正中静脉或头静脉。首先评估血管情况，观察每条血管的位 １．４．５．１静脉炎本组患者出现２例静脉炎，发生原因可能与患者 置、走向、弹性及充盈度，嘱患者上臂外展９０。，测量穿刺点到右侧 胸锁关节处的长度，以及垂直下折到胸骨右侧缘第３肋间隙的长 度，局部皮肤消毒、铺巾，应用改良赛丁格穿刺法行静脉穿刺，穿 刺角度为１５。－３０￣０见回血后固定好穿刺针，避免脱出血管；右手取 肢体活动过度或静脉条件较差有关。处理方法：指导患者抬高肢 体，避免过度活动，２５％硫酸镁湿热敷，并给予局部理疗，每日２次， 每次１５￣３０ｍｉｎ，３－４ｄ后痊愈。 １．４．５．２堵管本组患者发生堵管２例，ｌ例是因持续输液中断时 导丝置人，减少穿刺针角度，继续推进导丝，遇到阻力不可大力推 进；如送导丝不成功，导丝与穿刺针必须一起拔出，避免穿刺针针 尖将导丝割断导致导丝断裂；先在导丝与皮肤交接处以２％的利多 卡因０．３ｒｎｌ行局部麻醉，稍后在导丝的上方以小刀片撑开皮肤，宽 度以能进入鞘管为宜；然后把鞘管穿过导丝，并顺着导丝旋转进 入血管，拔除鞘管芯，导入ＰＩＣＣ管，当导管进入预定长度后，拔出 导丝，修正导管长度：保留体外３ｃｍ导管便于安装连接器，无菌剪 刀剪掉导管多余部分，注意不要剪出斜面或毛茬．抽吸回血和冲 管：用２０ｍｌ注射器抽１０ｍｌ无菌生理盐水，抽吸回血并冲洗导管以 保持通畅，连接肝素帽。固定：将导管出皮肤部分形成斜“Ｃ”形，穿 刺点处以无菌纱布加压覆盖，其上用透明贴膜固定，透明贴膜覆 盖连接器翼型部分的一半，然后抗过敏胶布以蝶形交叉固定连接 器和肝素帽。确定位置：ｘ线确定位置。 １．４相关护理 １．４．１置管前护理 向患者及家属解释病情，讲解置管的目的、必要性及可能出 现的并发症，取得患者的理解和配合，并签署知情同意书。评估患 者的身体状况，在病情允许的情况下，选择最佳血管，提高穿刺成 功率。 １．４．２置管时护理 患者平卧于操作台面，保持安静整洁，减少不必要的人员走 动，严格无菌操作。操作者自身准备，戴帽及无菌手套，密切观察 病情变化，固定好穿刺肢体。 １．４．３置管后护理 术后２４ｈ更换透明贴膜，以后每周更换１—２次，如果贴膜潮湿、 脱落、穿刺处出血或危及导管时应及时更换。如果导管有部分脱 出，查看脱出部分长度，不可将已脱出部分再送入体内，可适当修 剪脱出部分（脱出部分不宜过长，＜５ｃｍ为宜）。观察局部有无红、 肿、液体外渗等情况，每日观察患者的穿刺手臂，检查导管长度， 做好记录，输液结束，采用脉冲式正压封管。输注甘露醇、脂肪乳、 化疗药物时，须生理盐水充分冲洗导管，防止药液沉积。 导管维护：每周更换贴膜１—２次，更换及消毒方法如下：用一 只手固定导管，另一只手由下而上撕下贴膜。生理盐水棉球轻压 穿刺点，力度不宜过大，软化血痂，易于脱落。顺时针方向用聚维 酮碘棉球以穿刺点为中心消毒１～２次，逆时针消毒１－２次，导管自 上而下消毒１ ２次，最后以拧干的棉球消毒１～２次。拧下肝素帽，以 酒精棉球螺旋式擦拭导管接口部，防止污物积存，再更换新的无 菌肝素帽，贴好贴膜，固定好导管。 １．４．４拔管护理 导管留置时间应根据患者的病情由医生决定，拔管时应从穿 间较长，未及时冲管，另１例患者未按照维护时间进行维护。处理 方法：１例是１０ｍｌ注射器缓慢回抽，将抽出的血液丢弃，然后生理 盐水冲洗导管数次，再用肝素盐水脉冲式封管，另１例１０ｍｌ注射器 无法回抽出血液，以Ｉｍｌ注射器代替，用力不可过大，将回抽出的 血液摒弃，其余方法同上ｌ例，并向患者解释导管维护的重要性， 患者表示理解并配合维护。 １．４．５．３导管相关感染本组发生导管相关感染者较多，为ｌ５例， 发生在置管后５—１４ｄ内。患者局部红肿，考虑感染，与肿瘤患者化 疗后白细胞降低有关，经医生同意后未拔除导管，对患者穿刺侧 进行理疗，全身以药物抗感染，并积极治疗白细胞降低症。积极治 疗抗感染后１ｗ内治愈，局部症状消失。预防措施：患者化疗结束后 监测血象，防止白细胞计数减少，并给予积极治疗，可配合病室每 日紫外线消毒。在置管和后期维护时应严格无菌操作，严密观察。 １．４．６患者教育 保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动或 潮湿时，及时请护士更换。可从事一般性日常工作、家务劳动、体 育锻炼等，但避免穿刺侧手臂负重过大，不可做引体向上、托哑铃 及游泳等活动。带管者可以淋浴，避免盆浴或泡浴，淋浴前用塑料 保鲜膜在穿刺侧缠绕两三圈，淋浴后检查贴膜有无进水。出院后 按时到医院进行维护。注意穿刺点有无红肿、疼痛、渗液等，如有 异常及时联系护士［３１。 、 ２结果 本组２ｏｏ例患者，一次穿刺成功１８２例，１６例经再次盲穿成功，２ 例经Ｂ超下穿刺成功。留置时间４月一１年，平均留置时间８．８月，置管 后行Ｘ线拍片定位，１９３例导管尖端位于上腔静脉，７例位于锁骨下 静脉。置管期间发生并发症有：静脉炎２例，占ｌ％，堵管２例，占ｌ％， 导管相关感染１５例，占７．５％。 ３讨论 ＰＩＣＣ是将导管经肘前静脉插入上腔静脉，使一些刺激性大、 高渗的液体直接输人中心静脉的一种深静脉置管术。它能为患者 建立一条好的静脉通道，可以减少患者反复静脉穿刺的痛苦及药 物对血管的刺激［４１，又保证了每天的输液量及能量供给，提高患者 的生存质量。本组静脉炎２例，占ｌ％，堵管２例，占ｌ％，导管相关感 染ｌ５例，占７．５％与杨继军等人关于ＰＩＣＣ血行感染的相关分析结果 相符嘲。ＰＩＣＣ置管的护理是术后最主要的问题，应当注重ＰＩＣＣ的 维护，延长ＰＩＣＣ使用寿命，减少术后并发症，及时采取积极有效的 措施应对并发症仍是ＰＩＣＣ护理的重要内容。ＰＩＣＣ穿刺成功率高、 保留时间长、导管柔软、弹性好、组织相容性好、耐高渗，维护简 单而易操作，且由护士完成，值得临床尤其是肿瘤患者推广 使用［６１。 当代护士２０１ １年６月下旬刊（专科版） ・１３７・ 手术患儿静脉留置针穿刺时２种送管方法的比较分析 龚荣花 摘要 目的探讨手术患儿静脉留置针穿刺时送管新方法，提高一次性穿刺成功率。方法 选择２０１０年１月一ｌ２月在本院手术室行手 术治疗的小儿患者共１８３例，随机分为实验组９３例和对照组９０例，实验组为其留置静脉针时采用单手送管方法，对照组采用传统的双 手配合送管方法。结果２组一次性穿刺成功率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。结论 小儿静脉留置针的单手送管方法优于双手 送管方法，值得临床推广。 关键词：手术；患儿；静脉留置针；送管方法 中图分类号：Ｒ４７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６．－－６４１１（２０１１）０６－－０１３７－０２ ． 由于ｓ］，ＪＬ术中常采取全身麻醉一分离麻醉，即肌内或 静脉给药，麻醉效果浅、／ｂＪＬ术中很容易躁动，导致针头脱出血管 外，影响术中静脉给药，故４，ＪＤ手术一般采用静脉留置针穿刺比 后降低１０。～ｌ５。再进针约１－２ｍｍ，以确保外套管也进人静脉内。然 后实验组采用左手不动，原样固定穿刺肢体。右手迅速转变姿势， 用中指环行固定留置针针芯末端，用拇指、食指捏住外套管末端 向血管内送软管。对照组松开左手，右手拇指和食指固定针芯的 末端，再用左手拇指和食指捏住外套管的针翼向血管内送软管。 １．３判定标准２组患儿都以穿刺见到回血后，置管顺利，输液通 畅为穿刺成功标准。以穿刺见到回血后但送管不通畅和输液不通 畅为穿刺失败标准。 较安全【Ｉ】。但临床实际操作时，采用传统的双手配合送管方法，往 往是穿刺见回血后，在护士换手的一瞬间，常因／］，ＪＬ自制能力差， 恐惧，害怕疼痛而躁动，导致留置针脱出血管外而穿刺失败。本研 究对静脉留置针穿刺时的送管方法进行了改进，并进行了临床观 察，取得了良好效果，现报道如下。 １资料与方法 １．４数据处理选择２０１０年１Ｊ７～２０１０年１２月在本院手术室行手 ２结果 所得数据采用ＳＰＳＳ１ １．０软件进行统计处理，计数 １．１一般资料资料运用）（ 检验。 术治疗的／］￣ＪＬ患者共１８３例。其中男１０５例，女７８例，年龄３～５岁，均 于术前３０ｍｉｎ抱人手术间进行四肢静脉留置。留置部位，头静脉７５ 例，手背静脉２４例，贵要静脉１３例，大隐静脉５２例，足背静脉ｌ９例。 将人选的１８３例手术患儿随机分为实验组９３例和对照组９０例。２ ２种送管方法一次性穿刺成功率比较（见表１）。 表１ ２种送管方法一次性穿刺成功率比较（例） 组患者均神志清楚，无疼痛感觉障碍，年龄、体重指数、病种、体 质、穿刺部位等一般状况比较，差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），具 有可比性。 １．２方法（１）用物准备。按常规准备用物及行局部消毒［－２１，２组均 ３讨论 采用美国巴德有限公司生产的静脉留置针，静脉留置针在质量上 一致。（２）人员要求。２组操作人员均为固定在小儿外科手术间的专 科护士，行小儿静脉穿刺的技术、经验具有可比性。（３）血管选择。穿 ３．１／ｂＪＬ静脉留置针常见失败原因分析。本研究中，实验组采用 的单手送管方法，其一次性穿刺成功率优于对照组，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１，差异 刺时选择健康、粗直、富有弹性、血流丰富、无静脉瓣的静脉。（４） 操作方法。操作者用左手固定穿刺肢体，暴露静脉于最佳位置。右 有统计学意义。究其原因：（１）临床上实际操作时，采用双手送管 方法，往往是穿刺见回血后，在护士换手的一瞬间，常因ｔＪ，ＪＬ自制 能力差，恐惧，害怕疼痛而躁动，留置针脱出血管外，无法置管。 手持静脉留置针在血管上方以１５ｏ～３０ｏ进针直刺静脉 。见到回血 工作单位：２２５００１ 扬州 江苏省扬州大学临床医学院手术室 龚荣花：女，本科，主管护师 收稿日期：２０１１－０４—２２ （２）传统的双手送管方法常因双手同时操作，无法固定肢体，无法 绷紧皮肤而难以置管。实验组的单手送管方法强调左手始终固定 住穿刺肢体并绷紧皮肤，确保皮肤平直，血管固定。巧炒地避免这 参考文 献 ４方克娟，曹亚红，陈秀红．外周静脉穿刺置入中心静脉导管在肿 瘤化疗中的应用阴．护理学杂志，２０００，１５（８）：４７． １李美萍，陈建明，李莲．ＰＩＣＣ＿￣管在肿瘤化疗患者中的应用【ＪＪ 国际护理学杂志，２０１０，２９（１）：５７～５９． ２钟华荪．静脉输液治疗护理【 ．北京：人民军医出版社，２００７： １９５～１９８． ５杨继军．２６４例肿瘤患者行ＰＩＣＣ发生血行感染的相关分析及对 策【ＪＪ．中华现代护理杂志，２０１０，１６（５）：５３４ ５３５． ６陈小霞．２５例极低体重）Ｌ，ＰＩＣＣ置管护理【Ｊ］．国际护理学杂志， ２００９，２８（５）：６７２—６７３． ３张艳，徐志欢．危重症监护室患者ＰＩＣＣ置管术探讨［ＪＪ．菏泽医学 专科学校学报，２０１０，２２（１）：７３～７５． （责任编辑：谢晓炜郭佳）
