[9] Payen D, de Pont AC, Sakr X et al. A posi
tive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure
山东省医师协会急救医学医师分会第三 届学术大会论文集,2012:388-393.[4] 江利冰，李瑞杰，张斌，等.2016年脓毒症
[7] Teixeira C, Garzotto F, Piccinni P, et al.
Fluid balance and urine volume are inde
[J]. Critical Care,2008,12(3):74-83.pendent predictors of mortality in acute [10] Almeida JP, Palomba H, Galas FR, et al.
Positive fluid balance is associated with reduced survival in critically ill patients
与脓毒性休克处理国际指南[几中华急 kidney injury[J].Crit Care,2013,17:14-24.[8] Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM,
诊医学杂志,2017,26(3):263-266.[5] 郭锦洲，谢红浪.改善全球肾脏病预后组
et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FTN-
with cancer [J]. Acta Anaesthesiologica
织(KD1GO)临床实践指南:急性肾损伤[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22 (1):
57-60.[6] Kambhampati G, Ross EA, Alsabbagh
Scandinavica,2012,56(6): 712-717.收稿日期：2019-01-15 (本文编辑:孙海儿)NAK1 study [J].Critical Care,2012,16(5): 197-206.MM, et al. Perioperative fluid balance and
NGAL联合肾动脉阻力指数在脓毒症
急性肾损伤的早期预警作用欧阳礼枝，陈国忠，周成杰，王华军
【摘要】目的研究中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)联合肾动脉阻力指数(RI)在脓毒症患者发生急 性肾损伤(AKI)的早期预警作用。方法 根据是否出现AKI将84例脓毒症患者分成AKI组和非AKI组，检测
患者确诊脓毒症时血、尿NGAL水平及入ICU后各时间点的血肌BHScr)、RI值,绘制血、尿NGAL、RI诊断AKI
的受试者工作特征曲线并计算曲线下面积(AUC),分析NGAL联合RI在诊断脓毒症患者AKI的效能。结果
84例脓毒症患者最终出现AKI53例，发生率为63.10%= AKI组患者在急性生理与慢性健康评分(APACHEII)及
序贯器官衰竭评分(SOFA)明显高于非AKI组(均P<0.05)；AKI组患者在12、24、48、72h各时间点Scr、RI明显 高于非AKI组(均P < 0.05) ； AKI组患者在确诊脓毒症时血、尿NGAL值明显高于非AKI组(P < 0.05)。ROC
曲线图显示，血NGAL的AUC为0.725,尿NGAL的AUC为0.771； 12hRI的AUC为0.644。尿NGAL联合12h
RI诊断AKI的敏感度为89.72%,特异度为90.33%,血NGAL联合12hRI诊断AKI的敏感度为83.44%,特异度
为87.50%。结论 尿NGAL联合RI在脓毒症患者AKI的早期预警方面具有较高的诊断价值。【关键词】中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白;脓毒症;急性肾损伤;肾动脉阻力指数doi:10.3969^.issn,1671-0800.2019.05.014
【中图分类号】R459.7【文献标志码】A 【文章编号】1671-0800(2019)0f
(Scr)及尿量来诊断及判断AKI转归及 参照2016美国重症医学会制定的脓毒
指标，仅当50%以上实质肾脏发生损伤
即进入ICU救治;(3)患者或家属被告知
脓毒症是感染引起的宿主反应失调
所导致的致命性器官功能障碍，是临床 预后的指标；但Scr作为一项临床常有 症3.0诊断标准叫(2)脓毒症一经确诊
上各科室尤其是ICU的常见病、多发病。
急性肾损伤(AKI)是指肾功能突然下 时，才会升高叫临床上急需准确性高,
检查目的及方法，且自愿接受检查并签
降，但病程在3个月以内的一组临床综 敏感性及特异性高，能更早期预警诊断 署知情同意书。排除标准:(1)年龄〉85
合征。研究显示，在危重症患者中AKI AKI的切实可用的方法及指标。近年 岁；⑵怀孕;⑶既往有慢性肾功能不全
来，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋 病史;⑷存在梗阻性肾功能衰竭;⑸中 白(NGAL)指标作为预测AKI的生物标记 途放弃治疗或临床资料不全;(6)入院后 物研究相对热门，但NGAL的截断点、达 72 h内死亡。共纳入2016年11月至
的发病率可达30.5%,脓毒症并发AKI 高达70%叫目前AKI的诊断主要依据
KIDGO分期诊断标准，也有依据血肌酹基金项目：宁波市医学科技计划项目
(2016A53)峰时间以及血、尿NGAL预警AKI意义仍 2017年11月在宁波市鄭州人民医院综
不统一。笔者针对NGAL对于AKI的预 合ICU救治的脓毒症患者84例。测价值做了一项前瞻性研究，报道如下。作者单位：315400宁波，宁波市鄭州人 民医院1.2治疗措施 患者入ICU后均遵照
通信作者：陈国忠，Email： rahlna
@126.com1资料与方法1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)
2014中国严重脓毒症和脓毒性休克治
疗指南円及拯救脓毒症运动：2016国际
脓毒症和脓毒性休克管理指南接受脓毒
・598・症规范化治疗。Modem Practical Medicine, May 2019, Vol. 31, No. 51.3评价指标（1）收集患者性别、年
龄、急性生理与慢性健康评分（apa
组别AKI组例数53表1两组一般临床资料比较年龄（岁）性别（男/女,例）SOFA评分（分）APACHETT评分（分）68±12.530/2317/1410.00±3.316.71±2.9721.54±4.1416.00±1.88che II）及序贯器官衰竭评分（SOFA）等 临床资料;AKI诊断标准参照2012年改
非AKT组f（F）值3164±9.31.261(1.182)> 0.053.061< 0.054.714< 0.05P值> 0.05善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）指 南中的定义。（2）标本采集及处理:收集 组别患者入ICU时及入ICU后12,24,4& 72h
AKI组表2例数53两组不同时间段Scr比较12 hpmol/L48 hOh70.67±13.9069.00±12.530.36924 h72 h173.96±36.9975.0±17.05267.54±61.42 419.50±65.68344.54±79.0870.64±21.30的血液标本3 ml、2ml及尿液标本5 ml。 其中一份血液标本及尿液标本15 min内
非AKI组3174.86±25.46 68.57±19.23£值P值4.652< 0.057.326< 0.0510.511< 0.057.647< 0.05进行离心后取血清及上清尿置于一80 °C
> 0.05低温冰箱冻存待测，另一份血液标本送
表3组别例数
5331两组不同时间点R1比较12 h0 h24 h0.67±0.070.53±0.0948 h72 h0.52±0.09检验科检测Scr.血及尿NGAL分别在 AKI组入ICU后即刻检测，采用酶联免疫吸附 非AKT组法（ELISA）测定（试剂盒购自上海江莱 £值0.51±0.080.50±0.070.3180.75±0.090.52±0.064.901< 0.050.59±0.080.51±0.070.43±0.113.812< 0.055.1264.128< 0.05生物制品有限公司）。（3）肾脏血流测 P值> 0.05< 0.05定:采用飞利浦IE33多普勒超声仪分别 于入ICU、入ICU后12,24,48 h测定患 者肾叶间动脉收缩期峰值流速（PSV）和
表4 两组患者血、尿NGAL值 ng/ml组别例数血 NGAL尿 NGALAKI组5379.54±7.6365.06±8.8710.2189&75±7.46非AKI组舒张末期流速（EDV）,并计算肾脏动脉 f值 阻力指数（RI）=（PSV - EDV）/PSV=P值件进行分析,计数资料比较釆用才检验;
3183.10±8.8813.836< 0.05< 0.051.4统计方法 采用SPSS 20.0统计软 于非AKI组（均P< 0.05）,见表4。2.4 血、尿NGAL值及RI值预测AKI
的ROC曲线分析ROC曲线图显示，
计量资料以均数士标准差表示，多组比较
1-特异度图 1 AKI 组 12 h RI,尿 NGAL,血 NGAL釆用方差分析，组间比较釆用r检验;运 血NGAL 的AUG为 0.725（95%CZ0.575ROC曲线分析
用受试者工作特征曲线（ROC）评价血、
〜0.944）,尿 NGAL 的 AUC 为 0.771
诊断AKIo Martensson等“的研究表明， 无论患者是否合并AKI,血NGAL在全
尿NGAL、RI的诊断效能。P < 0.05为 （95%C70.429 〜0.999）； 12hRI的AUG 差异有统计学意义。为 0.644（95%C7 0.515 〜0.981）,见图 1；
身炎症反应综合征、严重脓毒症、脓毒性
2结果选择ROC曲线上尽量靠近左上方的点 休克患者中均会升高，作为AKI的标志 为最佳临界点，其中尿NGAL的最佳截 物应谨慎使用；尿NGAL在未合并AKI
2.1两组一般资料比较最终出现 点值为90.67 ng/ml,血NGAL的最佳截 的脓毒症患者中未见升高，故可将其作 AKI53例，发生率为63.10%。AKI组与 点值为71.44ng/ml, 12hRI的最佳截点 为预测脓毒症是否发生AKI的预测指 非AKI组年龄、性别构成比差异均无统 值为0.63；尿NGAL联合12hRI诊断 标。一项大样本的临床队列研究证实*
计学意义（均P> 0.05）,但两组APA-
AKI的敏感度为89.72%,特异度为 尿NGAL与血NGAL监测能够明显提
CHEII评分、SOFA评分差异有统计学意 90.33%,血 NGAL 联合 12hRI 诊断 AKI 升脓毒症合并AKI的早期诊断效应。但 义（均FV0.05）,见表1。的敏感度为83.44%,特异度为87.50%。关于NGAL的早期预测数值方面业内尚 2.2两组不同时间点Scr及RI比较 未达成一致结论。3讨论两组入ICU时Scr、RI差异均无统计学 本研究显示，84例脓毒症患者出现 意义（均 F > 0.05）, AKI 组 12、24、48、 NGAL属于脂质运载蛋白超家族的 53例AKI； AKI患者的Scr和RI呈现急 72 h各时间点Scr、RI明显高于非AKI 新成员。肾脏在顺钳诱导的肾脏急性损 剧升高趋势，但随着临床对于AKI的救 组（均F < 0.05）。AKI组Scr值在入 伤后约2 h就能在尿中检测到NGAL,同 治，在72 h时间点均呈现相应的下降趋
ICU后48 h内呈现逐渐升高趋势，入 样在肾脏急性缺血再灌注损伤后3 h在 势，其中RI值在入ICU后12 h内达到 ICU后48h达到峰值；RI在入ICU后 尿中也能检测到NGAL,在肾脏发生缺血 峰值,说明此时间点可作为RI预测早期
12h达到峰值CFN4.094，均P< 0.05）,
见表2〜3。或受到肾毒性因素影响时,在损伤的近端 AKI的最佳时间点。RI是多普勒超声测 肾小管上皮细胞中NGAL表达增加15|=
定反映肾动脉流速的一项指标，其在重
2.3两组血、尿NGAL值比较AKI组 目前，NGAL指标受到炎症反应及机体 症患者发生AKI及动态监测肾脏疾病进 在确诊脓毒症时血、尿NGAL值明显高应激反应的影响，尚没有被广泛于临床展方面具有较高的应用价值;RI与肾动
现代实用医学2019年5月第31卷第5期脉灌注密切相关，也与全身血流量及血 压相关，当全身血流量不足或出现休克 时,肾脏血流下降，进而引起RI升高;另
• 599 •毒症性肾损伤早期诊断中的临床价值[JI
肾脏疾病术后NGAL的研究发现,手术后 出现AKI的患者2~ 6 h即可出现血、
中国实用医药,2015.10(24):46-47.[5] 何再明，吴颖，党宗彦，等.尿中性粒细胞明
尿NGAL具有临床意义的升高，以尿
外，RI在预测重症患者AKI发生、转归 NGAL升高最明显,时间也最早叫笔者
胶酶相关脂质运载蛋白在脓毒症患者急
方面具有良好的效能，且可作为一项指 认为:血液中的NGAL不单纯全部来自
性肾损伤中的临床价值M.临床急诊杂 志2017(4):263-269.[6] MartenssonJ. Bell M. OldnerA, et al. Neutrop
导重症患者液体管理的评价指标。与肾脏，也有一部分来源于与肾脏损伤 相关的器官。ROC曲线显示，尿NGAL在预测
hil gelatinase-associated ipocalin in adult septic patients with and witliout acute kidney
AKI方面AZ7C最高，且尿NGAL联合 RI诊断AKI方面敏感度和特异度也高
于单独NGAL检测和血NGAL联合RI 检测。NGAL作为一项新兴的预测肾损
参考文献：[1] 徐兴凯，张连东,谭美春，等.尿中性粒细胞
injury [J], Intensive Care Med .2010.36(8):
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明胶酶相关脂质运载蛋白水平在脓毒症 急性肾损伤早期诊断中的临床意义[J] 中国中西医结合急救杂志.2017,24(3):
267-269.[2] 郑静，何海兰,张国英.人中性粒细胞明胶
伤的指标,药理机制研究表明,NGAL在 肾脏中呈现组型表达形式，进入细胞后
Biophys Acta. 2012.1823(9):1451-1458.[8]
能够促使细胞竞争性抑制细菌对铁的摄 取，促进肾脏细胞释放趋化因子及白介 素,参与介导炎症反应，进而对于受损细胞 起到一定程度的卿作用。研究显示,AKI
中华医学会重症医学分会.中国严重脓 毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J],中
酶相关性脂质运载蛋白对ICU儿童脓毒 症致急性肾损伤的预测诊断价值[J].第
华危重病急救医学杂志,2015,27(6):
401-426.[9] 刘雷，徐璐，魏明明,等尿中性粒细胞明胶
三军医大学学报,2017. 39(2):196-200.[3] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.
患者尿液及血液中的NGAL水平与Scr 呈现相关性，这种相关性以尿液NGAL
酶相关脂质运载蛋白和肾损伤分子-1在
Surviving Sepsis Campaign: International
流行性出血热合并急性肾损伤早期诊断 中的价值研究[J]冲国全科医学,2017,20
(31):3902-3906.最为显著叫笔者认为在肾损伤的发生 发展中RI也呈现动态变化，有理由认为
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J], Crit Care Med.
NGAL与RI也存在正相关。国内一项对
2017,45(3):486-552.收稿日期：2018-12-25 (本文编辑:孙海儿)张鏤国.张德厚.朱会萍.等.NGAL在脓
吞咽造影数字化分析下吞咽康复训练 对脑卒中后吞咽功能恢复的影响潘梦燕，章红亚，王元姣
【摘要】目的探讨吞咽造影数字化采集系统定量在评价吞咽康复训练对脑卒中后吞咽功能的恢复效果。方法 选取60例脑卒中后吞咽障碍患者,分为对照组和观察组，各30例。对照组行常规吞咽康复训练，观察组在常规吞
咽康复训练基础上进行球囊导管扩张术。使用吞咽造影数字化釆集系统记录吞咽动态过程,计算咽腔收缩率和咽 腔收缩持续时间。结果 治疗后，两组咽腔收缩率均低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05).两组咽腔收
缩持续时间均大于治疗前，且观察组大于对照组(P < 0.05)。结论 吞咽造影数字化分析能定量评价吞咽功能, 有效量化吞咽康复训练对脑卒中后吞咽功能的恢复效果。【关键词】脑血管疾病;吞咽障碍;吞咽造影检查;数字化分析;康复训练doi:10.3969^.issn,1671-0800.2019.05.015【中图分类号】R743.3【文献标志码】A
【文章编号】1671-0800(20⑼05-0599-03脑卒中除引起患者的运动、语言和 常、流涎、吞咽后呛咳及吞咽后声音改变 学医学院附属第二医院引进了吞咽造影 认知功能障碍外，还常伴有摄食-吞咽功 等异常，常引起吸入性肺炎，严重者窒息 数字化采集系统，可直观观察患者吞咽
能障碍。吞咽障碍可表现为自主咳嗽异甚至死亡叫流行病学研究报道,脑卒中 过程中的不同阶段情况，有效量化吞咽
康复训练对脑卒中后吞咽功能的恢复效
作者单位:310053,杭州，浙江中医药 后吞咽障碍发生率高达51%~ 73%叫
大学(潘梦燕)；浙江大学医学院附属第二医 以往吞咽障碍的评定，一般做洼田饮水 果,现报道如下。院(章红亚)；浙江省人民医院(王元姣)试验进行半定量分析，局限性较多，无法
通信作者：王元姣，Email： 5503679
52@qq.com
精确判断患者的吞咽功能。吞咽造影检 查是吞咽障碍诊断的“金标准”，浙江大
1资料与方法1.1 一般资料 选取2017年1 — 12月
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