宁夏医学杂志２００５年４月第２７卷第４期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ Ｊ．Ａｐｒ．２００５．Ｖｏｌ ２７，Ｎｏ．４ 文章编号：１００１—５９４９（２００５）０４—０２２６—０２ ・论 著・ 膀胱全切一回肠膀胱术治疗效果探讨 屈明伟 ，陈福宝 【摘要］ 目的 探讨膀胱癌行膀胱全切回肠膀胱术的临床治疗效果。方法 回颐性分析１９９１年１月一２００３ 年６月１９例膀胱肿瘤行全膀胱切除、回肠膀胱术治疗的临床病例资料。结果１９例中１７例获得随访。１７例随访 １—１２年，平均５．５年，五年生存率６４．７％。结论 全膀胱切除是浸润性膀胱癌治疗的首选方法。回肠膀胱术简单 易行、术后并发症少、疗效确切，仍是一种较为理想的尿流改道方式。 【关键词］ 膀胱肿瘤；胯胱切除术；回肠 【中图分类号］Ｒ７３７ 【文献标识码］Ａ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｉｌｅａｌ ｃｏｎｄｕｉｔ ＱＵＩＶｉｆｎｇ—ｗｅｉ，ｅｌ ａ１．（１ｈｅ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐ．ｏｆ Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ．Ｃｏｉｌ．，Ｙｉｎｃｈｕａｎ ７５０００４，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｈｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔ￣ｎｙ ａｎｄ ｉｌｅａｌ ｃｏｎｄｕｉｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｔｈｅ ｔｒｅａ￣ｎｅｎｔ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｆｏ １９ ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔ￣Ｌｖ ａｎｄ ｉｌｅａｌ ｃｏｎｄｕｉｔ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｏｒｍ ｊｎａｕａｒｙ １９９１ ｔｏ ｊｌａｎｅ ２００３．Ｒｅｓｕｌｔｓ １７ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ．１ｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｕｐ ｔｉｍｅ ｗａｓ １—１２ ｙｅａｒｓ．１ｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｗｄｓ ５．５ ｙｅａｒｓ． １ｅ ５一ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｈａｄ ｈｅｅｎ ６４．７％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｉｓ ｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｔ１．ｇｎｏｒ ａｎｄ ｉｌｅａＩ ｃｏｎｄｕｉｔ ｉｓ ａ ｉｄｅａＩ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｕｒｉｎａｒｙ ｄｉｖｅｒｓｉｎｏ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｓｉｍｐｌｅ ｗｉｔｈ ｍｉｎｉｍａｌ￣ｍａｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｌ￣ｄｄｅｒ Ｈ 呲ｚ曰Ｉ ；Ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ；ｌｌｅｗｎ 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，病变发展 的探查，了解有无转移。于乙状结肠两侧分别切开 常需行全膀胱切除及尿流改道。自１９５０年Ｂｒｉｃｋｅｒ 后腹膜，行两侧淋巴结清扫后，游离下段输尿管，于 报道以来，至今仍为成人永久性尿流改道的常用术 近膀胱端切断输尿管，近端插入支架管并引出创口 式ｎ］。１９９１年１月一２００３年６月对１９例膀胱癌患者 远端结扎，在骶前牵引乙状结肠系膜后做钝性分离， 行膀胱全切、回肠膀胱术治疗，效果良好。现报告如 将左输尿管拉至右侧，按常规方法将膀胱、精囊、前 下。 列腺整块切除。自尿道外口插入Ｆ２０Ｆｏｌｅｙ导尿管， １资料与方法 气囊注入生理盐水２０ｍｌ一３０ｍｌ后，牵拉压迫尿道断 １．１ 一般资料：本组共１９例，男性１８例，女性１例。 端止血。 年龄３７岁一６９岁，平均５６岁。因无痛性肉眼血尿 Ｂｒｉｃｋｅｒ尿流改道术：切除阑尾后，距回盲部１０— 就诊者１４例、伴尿频、尿急或排尿困难者３例，膀胱 １５ｃｍ处，先选好动脉分支（最好保留两条动脉弓），切 肿瘤术后复发１次以上者３例。术前膀胱镜检查，位 取回肠约１５—２０ｃｍ作为替代膀胱的通道，用生理盐 于三角区及颈部６例、侧壁８例、顶壁２例、后壁３ 水冲净肠腔内容物，再用洗必泰冲洗肠腔，肠线缝合 例、多发１例。脱落细胞学检查阳性者９例，Ｂ超检 关闭近端回肠断端，将近端与远端回肠断端在回肠 查１５例阳性，ＩＶＰ检查阳性者９例，ｃｒ检查１５例，１１ 膀胱上方作端端吻合，以恢复回肠连续性。修补肠 例阳性。病理诊断：移行细胞癌１７例、膀胱｝昆合细胞 系膜空隙，游离回肠袢近端的对系膜缘侧，分别将左 癌１例、移行细胞癌合并腺性膀胱炎２例。病理分 右输尿管套入回肠，行输尿管与回肠壁端侧吻合，用 级：Ｇ２级６例、Ｇ３级１３例。临床分期：Ｔ２期１２例、Ｔ３ 细肠线加强缝合６针，输尿管内置入３—４ｍ硅管， 期５例、Ｔ｜期２例。 作为支架引流管，经肠腔拉出远侧端之外，并用肠线 １．２ 手术方法：患者取平卧位，硬脊膜外或全身麻 将其固定。在右下腹髂前上棘与脐连线的中外１／３ 醉。下腹部正中切口，进入腹腔，作盆腔及腹腔脏器 交界处作一长约３．５ｃｍ切口，直达腹腔，皮肤切口剪 ［作者单位】１．宁夏医学院，宁夏银ＪＩｌ ７５０００４ ２，宁夏医学院附属医院．宁夏银川Ｉ ７５０００４ 成椭圆形，将回肠膀胱远端自此通道拉出，用数针丝 ［作者简介】屈明伟．男（１９７０一），满族．辽宁籍、主治医师．学士学 线将回肠固定腹膜边缘，留下约５ｃｍ的肠段突出皮 位、从事泌尿外科专业。 肤之外。固定回肠后，肠系膜应无张力。将ｌ８—２０ 宁夏医学杂志２００５年４月第２７卷第４期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ Ｊ，Ａｐｔ．２００５，Ｖｏｌ ２７１Ｎｏ．４ 号多孔引流管置入回肠膀胱内，于回肠末端对系膜 缘侧纵行切开０．７ｃｍ，用丝线将肠管与皮肤作外翻缝 合，形成２ｃｍ长的乳头。将回肠膀胱固定于盲肠下 外方，缝合腹壁切口，盆腔腹膜外放置引流管。 ２结果 （＜２０ｃｍ），实际上为一排尿通道，加之肠管的单向蠕 动，尿液引流通畅，回肠膀胱对尿液中的代谢产物和 电解质吸收较少，对尿中的氯和钠是等量吸收，故很 少发生上尿路感染和电解质紊乱。该术式使粪尿分 流，亦减少了尿路感染的机会。本组１９例回肠膀胱 １９例术后均恢复良好、无围手术期死亡。术后 早期并发症：泌尿系感染１例、肠梗阻１例、切口感染 患者中，术后无论早期、晚期并发症都较文献低，我 们的体会是：①切取回肠段长短适宜，一般为１５— １例，经对症治疗后痊愈；远期并发症：输尿管吻合口 狭窄致左肾轻度积水１例。随访１７例随访时间１— １２年，平均５．５年，５年生存率６４．７％。 ３讨论 ３．１全膀胱切除：膀胱肿瘤在我国位于泌尿系肿瘤 发病率的第一位 Ｊ，其预后与肿瘤分期分级密切相 关。目前除部分Ｔ２膀胱肿瘤行膀胱部分切除和经尿 道切除外，全膀胱切除仍是浸润性膀胱肿瘤ｉｉｆ，疗的 金标准 。临床分期Ｔ２和Ｔ３ 术后５年实际生存率 和无瘤生存率为６５％一８２％。 术后５年无瘤生存 率也达３１％一６１％－４ 。Ｂｒｉｃｋｅｒ术是全膀胱切除尿流 改道的标准手术。根治性膀胱切除术（根治性膀胱 前列腺切除术）范围包括盆腔淋巴结、膀胱前列腺及 其周围脂肪和膀胱蒂。对于是否进行男性尿道切 除，目前存在争议，一些学者认为男性尿道切除手术 操作复杂，增加切除时间及死亡率，不宜预防性全尿 道切除，但对于以下情况可考虑施行全尿道切除：① 肿瘤侵犯膀胱三角区，膀胱颈及后尿道；②或同时并 发尿道癌；③膀胱癌为复发、多发、分化不良或伴原 位癌者；④尿道切除阳性者。我科行膀胱全切的１８ 例男性膀胱癌患者中，仅有３例肿瘤侵犯三角区，均 未行尿道切除，术后随访无一例尿道复发。对于女 性，应根据术中具体情况，来确定是否保留子宫、附 件和阴道前壁，如肿瘤已累及膀胱颈则须切除子宫、 附件、阴道前壁及全部尿道。 ３．２尿流改道：根治性膀胱切除后面临的最大问题 是下尿路重建，其好坏直接影响患者的生存质量。 至目前为止，重建方法多达百余种，但尚没有一个定 论的理想方法。Ｂｒｉｃｋｅｒ手术中切取回肠膀胱较短 ２０ｃｍ，过长易扭曲成角造成梗阻，且黏液分泌过多， 尿液通过阻力大，易导致肾积水、影响肾功能，过短 使腹壁乳头回缩，张力过大影响血运，特别应注意避 免被选的肠段的血管分支损伤和离断；②腹壁造瘘 口一般应通过两横指，回肠系膜与腹壁造口一般不 缝合固定，以免引起是缺血坏死；③切除膀胱及前列 腺后，在腹膜后下部合适位置打一孔洞将输尿管拉 入腹腔行回肠膀胱术，然后将孔洞边缘与回肠膀胱 近段合适位置用丝线固定几针；④为预防内疝发生， 术中应关闭一些间隙，如回肠膀胱与后腹膜间隙，两 输尿管远段之间的间隙，输尿管远段与后腹膜间隙 等。Ｈａｒｔ 曾对膀胱全切术后患者进行了长期随访， 了解不同术式对患者生活质量影响。随诊患者分为 ３组：包括２５例回肠膀胱、９３例经皮输出道的Ｋｏｃｋ 膀胱和１０３例经尿道输出的Ｋｏｃｋ膀胱患者，发现３ 种尿流改道方式，对患者的生活质量的影响没有显 著差别。故认为回肠膀胱术仍具有极大的临床应用 价值，某些优点仍不能被其他术式所代替。 ［参考文献］ ［１］吴阶平．泌尿外科［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社．２００１．１１９４． ［２］顾方六．刘玉立．５０年泌尿男性生殖系肿瘤发病和构成情况的 变迁．中华泌尿外科杂志．２００２，２３：８８—９０． ［３】Ｒａ．￣ｉ Ｐ．Ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒＥＪ】． ＣｕｒｔＯｐｉｎＵｒｏｌ，２０００．１０：４５９—４６０， ［４］蒋先镇．泌尿外科典型病例分析［Ｍ］．北京：科学技术出版社， ２００１．１２９． ［５］Ｈａｒｔ Ｓ．Ｓｋｉｎｎｅｒ ＥＣ．Ｍｅｙｅｒｏｗｉｔｚ ＢＥ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｌｉｔｙ。ｆ ｌｉｆｅ ａｆｔｅｒ ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｆｒｏ ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｌｔｈ ａｎ ｉｌｅａｌ ｃｏｎｄｕｉｔ．ｏｒ ＣＩＪｔ￣ｔ— ｎｏｃ）ｔｌＳ ０ｒ ｕｒ￣ｔｈｒａｌ［Ｊ］．Ｋｏｃｋ ｐ０ｕｃｈ Ｊ Ｕｒｏｌ，１９９９，１６２：７７—８１． ［收稿日期］２００５—０１—１８ ［责任编辑］李洁
