住院超天患者管理案例
PDCA
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
住院超过30天患者管理与评价的持续质量改进案例
F阶段：发现问题
医务处通过对全院2012年5月-7月份住院超30天患者的病历抽查40份，在检查病程记录、医嘱单、住院超30天患者登记本中发现不规范书写，如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，未填写住院超30天患者管理与评价登记本。（见下表）
住院超30天患者管理与评价不规范情况（2012年5-7月，共抽查40份） 缺主任重点查房或分析过于简单 22处 未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》 12处 缺医师签字或诊断不明确 8处 医患沟通欠佳 6处 住院超30天患者管理与评价不规范情况抽查5-7月病例40份13%17%45%缺主任重点查房或分析过于简单未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳25%
O阶段：医务处督促科室成立质量管理小组
组长：主任、副主任、护士长 成员：全体医师
C阶段：明确现行流程和规范
因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写，需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》，加强重点查房及诊疗方案调整，组织全体医护人员培训学习，提高住院超30天患者管理与评价意识。
U阶段：问题的根本原因分析
从上述不规范书写医疗文书原因来看，因医疗文书涉及内容繁多，且科室全体医护人员均参与书写，个人对医疗文书书写规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够仔细，病程记录过于简单，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又不回顾自查，治疗方案调整不及时，与患者沟通不到位导致患者不愿出院，双向转诊落实不到位等。 根本原因是人为的因素：基本知识，奖惩，责任心，培训，监督，医患沟通。
S阶段：选择流程改进的方案
加强《病历书写基本规范》，并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等，上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，
医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查，对存在问题及时通报整改。
P阶段：计划阶段
7、8月份：检查现住院超30天患者的病历，记录、整理、总结主要存在的问题；分析其中的原因：需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》，组织全体医护人员培训学习；
9月份：收集整理分析新数据，总结改进效果。 D阶段：实施阶段
按计划进行数据收集、实施改进措施 C阶段：检查阶段
住院超30天患者管理与评价不规范情况（8-10月，每月抽40份病历） 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》 缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 8月 9月 10月 14 8 11 5 10 8 7 7 5 3 6 4
住院超30天患者管理与评价不规范情况（8-10月，每月抽40份病历）16141210864208月9月10月缺主任重点查房或分析过于简单未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳
结论：数据收集充分，基本无遗漏。预期目标基本完成，不规范病历例数较前有所减少。
A阶段：处理阶段
该改进方案切合实际，应用效果好，可继续执行。长期对医护人员进行医疗文书书写培训，掌握新的书写要求及指南，严格规范医疗文书书写，定期对住院超30天患者的医疗文书进行再检查，对发现的问题及时整改并持续改进。
医务处 2012年11月9日
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