一、甲方：（被损害方） 姓名： 性别： 出生日期： 联系方式：
二、乙方：（损害方） 姓名： 性别： 出生日期： 联系方式： 三、事发经过：
在XX年XX月XX日，甲方的孩子在乙方的责任下受到损伤。事发地点为______，具体经过如下：
（这里详细描述事发经过，包括时间、地点、损伤的具体情况等。）
四、赔偿责任：
根据有关法律法规，乙方承认对甲方孩子的损伤负有赔偿责任。根据双方协商一致，乙方同意按照以下赔偿标准进行赔偿：
1. 医疗费用：
乙方将承担甲方孩子的所有医疗费用，包括但不限于治疗费、住院费、药品费等。甲方有权要求乙方提供足够的医疗保障，包括特殊检查和手术费用。
2. 误工费用：
如果甲方因陪护孩子而无法正常工作，导致经济损失，乙方将支付甲方的误工费用，金额为甲方根据工资单所调整的实际损失。
3. 精神损害赔偿：
乙方将支付甲方孩子因受伤带来的精神损害赔偿费用。具体金额由双方协商确定，乙方保证在XX日前支付。
五、赔偿支付方式：
乙方同意支付赔偿款项，并在XX日前将款项支付至甲方提供的以下账户：
银行名称： 账户名： 账户号码： 六、其他约定事项：
1. 双方在履行本协议过程中，应诚实信守，共同维护合法权益。 2. 本协议自双方签署之日起生效，在赔偿款项支付完毕后终止。 3. 双方如有其他约定事项，可在以下空白处进行补充： 七、争议解决：
因履行本协议发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院解决。
甲方（被损害方）签字： 日期： 乙方（损害方）签字： 日期：
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