淀粉样变性肾病31例临床病理学分析

隋燕霞;蒋娜;解立怡;赵东利

【摘 要】Purpose To investigate the clinical and pathological features of amyloid nephropathy. Methods A retrospective analysis was conducted in 31 cases of amyloidosis nephropathy. The clinical data and pathologic features of kidney biopsy were analyzed. Re-sults 31 cases of amyloid degeneration accounted for 1. 19% (31/2 603) in all patients of kidney biopsy in the same period. 15 pa-tients were female, and 16 males. Patients’ age ranged from 36 to 77 years old, with mean age of (61. 28 ± 10. 95) years. Clinical staging showed that simple proteinuria were 4 cases (12. 90%), nephrotic syndrome, 21 cases (67. 74%), and renal failure, 6 cases (19. 35%). Under microscope, amyloid deposits were observed in the glomerular mesangial area, capillary basement membrane and small arteries, and those also deposited between renal interstitial and tubular basement membrane in severe cases. Potassium permanga-nate oxidation Congo red staining showed that AL type were 27 cases and AA 4 cases. Immunofluorescence study in some cases showed some degree of weak immunoglobulin and complement deposition, but some cases were negative. Immunohistochemical staining showed different expression of immunoglobulin light chain κ and λ light chains. Under electron

microscope, amyloid fibrils were noted in the mesangial area and capillary walls. Conclusion Amyloidosis nephropathy occurs in middle-aged patients with kidney disease, some-times lack of specific clinical manifestations.

Renal biopsy is the only approach to confirm the diagnosis. For suspicious patients, renal biopsy should be done as early as possible.%目的：探讨淀粉样变性肾病( amyloid nephropathy, ANP)的临床病理学特征。方法回顾性分析31例ANP的临床病理资料,并复习相关文献。结果31例ANP占同期全部肾脏穿刺活检的1．19%(31/2603),其中女性15例,男性16例。年龄36~77岁,平均(61．28±10．95)岁。临床分期：单纯蛋白尿期4例(12．90%),肾病综合征期21例(67．74%),肾功能衰竭期6例(19．35%)。镜下见淀粉样物质主要沉积于肾小球系膜区、毛细血管基膜和小动脉壁,严重时可沉积于肾小管基膜和肾间质。高锰酸钾氧化刚果红染色示：AL型27例,AA型4例。免疫荧光检测部分病例可见免疫球蛋白及补体程度较弱的沉积,部分为阴性。 AL型ANP免疫组化标记示免疫球蛋白轻链κ和λ不同程度表达,其中以λ轻链多见。电镜下在系膜区及毛细血管壁上皮下可见淀粉样纤维。结论 ANP好发于中老年肾病患者,临床表现有时缺乏特异性,肾组织穿刺活检病理学检查是确诊的唯一方法。对疑似病例应尽早行肾脏穿刺活检,以便早期诊断及治疗。

【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》 【年(卷),期】2014(000)012 【总页数】4页(P1379-1382)

【关键词】淀粉样变性病;肾脏;刚果红染色;免疫荧光;免疫组织化学 【作 者】隋燕霞;蒋娜;解立怡;赵东利

【作者单位】西安交通大学医学院第一附属医院病理科，西安 710061;西安交通大学医学院第一附属医院病理科，西安 710061;西安交通大学医学院第一附属医

院肾脏内科，西安 710061;西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤放疗科，西安 710061

【正文语种】中 文 【中图分类】R597+.2

淀粉样变性病(amyloidosis)是一种以特殊蛋白沉积为特点的系统性疾病。肾脏为最常见的受累器官之一，淀粉样蛋白沉积于肾脏引起的肾脏疾病称为淀粉样变性肾病(amyloid nephropathy, ANP)。其临床表现缺乏特异性，临床误诊率较高，预后差，确诊主要依靠肾脏穿刺活检病理学检查。本文回顾性分析31例ANP的临床病理资料，分析其临床病理学特征及诊断依据，旨在提高对该类病变的诊断水平及临床治疗效果。

1.1 临床资料 收集2011年1月～2014年4月西安交通大学医学院第一附属医院收治的31例ANP的病历资料，所有病例均有完整的病史及实验室检查资料。31例ANP占同期全部肾脏穿刺活检的1.19%(31/2 603)。其中女性15例，男性16例；患者年龄36～77岁，平均年龄(61.28±10.95)岁。lt;40岁者1例(占3.23%)，40～49岁者4例(占12.90%)，50～59岁者7例(占22.58%)，60～69岁者10例(占32.26%)，gt;70岁者9例(占29.03%)。ANP的临床分期可分为4期，即临床前期、单纯蛋白尿期、肾病综合征期(无肾衰)、肾功能衰竭期。31例ANP不同临床分期的实验室检查及临床情况详见表1。

1.2 方法 所有送检标本均为活组织穿刺标本，分别进行组织化学、免疫荧光、免疫组化和电镜检查。

1.2.1 组织化学 采用常规组织处理，石蜡包埋，切片后行HE、PAS、Masson三色、六胺银(PASM)、刚果红、高锰酸钾氧化刚果红染色。

1.2.2 免疫荧光 常规冷冻切片，行免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3、Clq以

及纤维蛋白(FRA)检测。

1.2.3 免疫组化 采用EnVision两步法检测免疫球蛋白轻链κ、λ的表达，抗体购自Dako公司，稀释度均为1 ∶5 000，淀粉样蛋白显示棕黄色为阳性。 1.2.4 电镜观察 标本用3%戊二醛固定，树脂包埋，超薄切片，枸橼酸铅和醋酸铀染色，透射电镜观察。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，数据采用表示，组间比较应用t检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2.1 光镜检查 31例ANP均以肾小球损害为主，光镜下淀粉样物质主要沉积于肾小球系膜区、毛细血管基膜和小动脉壁，严重时沉积于肾小管基膜及肾间质。淀粉样物质在HE染色时呈淡粉染均质无结构的团块状沉积(图1)，PAS染色呈浅红色，Masson三色染色呈蓝绿色或红色，PASM染色呈浅黑色。由于肾小球系膜基质增多，基膜增厚，PASM染色可见节段性“睫毛”状结构(图2)。病变后期肾小球系膜更为增宽，基膜增厚，毛细血管腔闭塞，呈无细胞结节硬化状(图3)。肾小管上皮细胞可见空泡及颗粒变性，基膜增厚、萎缩，管腔内可见淀粉样蛋白管型。肾间质可见纤维化及淋巴细胞单核细胞浸润，严重病变可伴有淀粉样物质沉积。 2.2 刚果红染色 刚果红及高锰酸钾氧化刚果红染色阳性时淀粉样物质均呈砖红色，肾小球及肾小动脉壁着色较多(图4、5)，肾小管、肾间质着色较少。偏振光显微镜下淀粉样物质呈绿色。本组31例刚果红染色均呈阳性；27例(87.10%)高锰酸钾氧化刚果红染色呈阳性，4例(12.90%)为阴性。

2.3 免疫荧光检查 31例行免疫荧光染色，其中17例可见不同程度的非特异的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM(图6)和补体C3、C1q沉积于系膜区及毛细血管袢，阳性强度多为(+～)，其余14例未见免疫球蛋白及补体沉积。

2.4 免疫组化 31例ANP行免疫球蛋白轻链κ和λ免疫组化检查，其中15例(48.39%)仅λ链阳性(图7)，4例(12.90%)仅κ链阳性，6例(19.35%)二者均阳性，

6例(19.35%)二者均阴性，6例轻链阴性的病例中2例为轻链蛋白型(AL型)，4例为淀粉样蛋白A型(AA型)。

2.5 电镜观察 所有病例均可在系膜区见到小片状、毛细血管基膜上皮下小团状杂乱分布的细纤维结构，纤维无分支，直径8～10 nm，根据纤维直径和发病特点，符合淀粉样纤维(图8)，小动脉壁也可见淀粉样纤维结构分布。

系统性淀粉样变性是一类以不可溶性淀粉样蛋白广泛沉积于器官或组织的细胞外区为特点的疾病，目前，已发现25种淀粉样蛋白。根据淀粉样蛋白的生化成分，可分为AL型和AA型，肾脏累及率高达50%。肾脏受累形成的病变为ANP[1]。AL型ANP为原发性系统性淀粉样变性病变的重要组成部分，病变除累及肾脏外还可波及多数器官和组织，AL型淀粉样蛋白的前体是轻链蛋白，尤以λ轻链多见，可被刚果红染色和高锰酸钾氧化刚果红染色，并具偏振光特点。AA型ANP，只是淀粉样蛋白A阳性，高锰酸钾氧化后，刚果红染色阴性。每种类型所占比例各国报道差异较大，美国报道AL型ANP占全部ANP的86%[2]。中国既往无大宗的ANP报道，故无确切相关资料，本组病例AL型ANP 27例，占87.10%，AA型ANP 4例，占12.90%，与美国报道结果相似。ANP在肾脏疾病中较为少见，占肾活检的0.21%[3]，但在老年肾脏病中并不少见，文献报道其在60岁以上肾脏疾病患者中ANP占11.76%[4]。本组31例ANP占同期全部肾脏穿刺活检患者的1.19%，患者平均年龄(61.28±10.95)岁，发病率比报道略高，好发年龄与文献报道一致。

ANP的病理改变：光镜下可见淀粉样物质主要累及肾小球基膜、系膜区以及动脉壁，严重病变可累及小管基膜及肾间质。病变严重时肾小球毛细血管壁受压，淀粉样物质沉积呈结节状。刚果红染色是诊断淀粉样变的重要方法，经其染色后淀粉样物质在光镜下呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色。经高锰酸钾氧化刚果红染色仍为阳性者为AL型ANP，阴性者为AA型ANP[5]。AL型ANP免疫荧光检测

IgG、IgA、IgM补体C3和C1q可呈非特异性阳性，且阳性程度较弱，而AA型ANP为寡免疫复合物型，免疫荧光检测多为阴性。本组荧光染色检查中17例AL型ANP可见不同程度的非特异的免疫球蛋白沉积，其余10例AL型ANP及4例AA型ANP未见免疫球蛋白及补体沉积。原发性ANP临床上血或尿中可发现单克隆免疫球蛋白轻链，用免疫球蛋白相应抗体包括κ轻链、λ轻链进行免疫组化染色或免疫荧光染色是病理检查的常用方法[6]。本组病例采用免疫组化法检测免疫球蛋白轻链κ和λ表达，在27例AL型ANP中15例仅λ轻链阳性，4例仅κ轻链阳性，6例二者均阳性，2例二者均阴性。电子显微镜检查在诊断ANP中有一定的诊断价值，尤其在早期肾淀粉样变的诊断中具有重要作用。本组病例均行电镜检查，均发现淀粉样纤维沉积。

ANP的诊断需临床与病理相结合，确诊则依靠肾脏穿刺活检病理检查。典型的ANP根据光镜典型的病理学改变结合刚果红染色可以明确诊断。但有些早期ANP不具备典型的病理改变。王素霞等[7]报道15例早期ANP的临床病理特点，这些病例的病理学改变轻微，仅有肾小球系膜区轻度增生或基膜空泡变性，未见明确的淀粉样物质沉积，光镜检查时极易误诊为轻度系膜增生性肾小球肾炎。通过电镜观察可以发现肾小球系膜区、肾小球毛细血管基膜及小动脉壁等部位有淀粉样纤维沉积，补做刚果红染色阳性，诊断为ANP。光镜下肾小球系膜呈结节状硬化的病例，需与结节性糖尿病肾小球硬化症、轻链肾病、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球病乃至晚期的膜增生性肾小球肾炎等鉴别。结节性糖尿病肾小球硬化症肾小球系膜基质重度增生，形成结节状硬化，在PASM染色下呈同心圆排列，称K-W结节。免疫荧光IgG沿毛细血管壁细线状沉积，电镜下肾小球毛细血管基膜弥漫均质增厚，系膜基质增生[8]。轻链肾病是由于单克隆免疫球蛋白的轻链部分在肾内异常沉积导致，光镜下可表现为无细胞性结节硬化性肾病，免疫荧光显示单种轻链(κ、λ)沿肾小球系膜区团块状沉积，沿肾小管基膜及小血管壁呈线性沉积，80%病例表

达κ轻链蛋白，仅少数病例表达λ轻链蛋白，电镜检查在肾小球毛细血管基膜内侧、肾小球系膜区及肾小管基膜可见带状电子致密颗粒[9]。纤维样肾小球病是一种特殊的纤维样物质沉积于肾小球导致大量蛋白尿和肾病综合征的肾小球疾病。病理特征是肾小球的系膜、基膜等区域存在随机排列的无分支的类似淀粉样纤维，该纤维较淀粉样纤维粗，直径大于20 nm，为淀粉样纤维的2～3倍[10]。免疫触须样肾小球病是较新认识的肾小球病，国外报道较少，国内仅见数例报道。病理表现具有多样性，主要病变在肾小球，可分为膜型、膜增生型、系膜增生型、增生硬化型，表现为系膜结节性硬化型时需与ANP鉴别。电镜下肾小球系膜区或毛细血管壁可见直径30～50 nm规则排列的中空微管状结构沉积是确诊本病的主要诊断依据[11]。晚期膜增生性肾小球肾炎的肾小球系膜细胞及基质重度增生向内皮下广泛插入，毛细血管袢受压呈结节状。免疫荧光IgG和C3在系膜区团块状毛细血管壁颗粒状沉积呈花瓣状图像，电镜下可见电子致密物沉积[12]。以上病变刚果红染色均为阴性。

ANP无特异性治疗，治疗原则是抑制淀粉样纤维的合成，减少淀粉样前体的产生和减少细胞外沉积以及促进沉积的淀粉样物质溶解。治疗上对AA型ANP以控制原发病的抗炎治疗为主，疗效良好。对AL型ANP以化疗和对症治疗为主，治疗效果和预后较差。肾功能衰竭期ANP发展到尿毒症时，可考虑透析及肾移植术[13]。因此对该类病变应尽早行肾脏穿刺活检病理检查，以便尽早确诊、尽早治疗，可有效改善预后。

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