２０１５年第３期 １０７ 《金匮要略》对经络学说的辨证论治特点 杨北生 指导：艾华 摘要：汉张仲案著伤寒论专论六经，是对经络与脏腑辨证理论的形成的完善，而其后的金匮要略又对经络学说进一步阐述，丰富了脏 腑经络学说，体现张仲景对经络辨证论治的特色。 关键词：金匮要略方论；经络学说；张仲景 中图分类号：Ｒ２２２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１ ００６—０９７９（２０１ ５）０３—０１ ０７—０２ １ 肺 经 １．１咳，上气：见于《灵枢・经脉》篇，原文“咳，上气喘渴，烦心胸 满”，“嚅臂前廉痛”。原因是：“肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠， 还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下”，以及“行少阴心主之前”。 《金匮要略》在肺痿肺痈咳嗽上气病脉证病治第九，中提出咳而上 气有关的许多方证，并界定其肺胀的概念，如“咳而上气，喉中如 水鸡声，射干麻黄汤主之”，反映痰储于肺，哮鸣有音的疾病特点， 妙在用射干利咽喉，正如《神农本草本经》上说：“射干，味苦平。主 咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热”。 １．２肩背痛，寒，少气不足以息：见于《灵枢・经脉》篇，原文“气虚 则肩背痛，寒，少气不足以息，溺色变，”金匮有“水在脾，少气身 重”，说明脾失运化之能中气不足自出现少气，分析原文，无明确 说：“肩背痛，寒，少气不足以息”但从金匮一书看，相关的如《金匮五 脏风寒积聚》篇“脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重。”短气与 少气相联系，在脾之短气是由于脾虚生湿，湿阻气机故短气。一般认 为少气易疗，如《伤寒论》“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反 覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。 若呕者，栀子生姜豉汤主之。此中少气一般是热伤元气所致。 ２ 大肠经 ２．１目黄：见于《灵枢・经脉》篇原文“是动则病齿痛颈肿，是主津 液所生病者，目黄口干，”《金匮・黄疸病脉证并治》有：“谷疸之为 病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸．茵陈蒿汤主 之”。方中茵陈为治黄疸要药，《神农本草经》有“茵陈，味苦平，主 风湿寒热，邪气，热结黄疸。” ２．２口干：《金匮・消渴小便不利淋病脉证并治》有“渴欲饮水，口 干舌燥者，白虎加人参汤主之”。显然，津液亏虚不能上输于肺，肺 阴虚少，无津液布于口舌，故口干，缘自肺与胃有热，热邪盛伤津 耗液，故成消渴。治之用白虎加人参汤肺胃两清，益气以生津。 ３ 胃 经 ３．１贲响腹胀：见于《灵枢－经脉》篇“贲响腹胀，是为肝厥”。《金 匮・腹满寒疝宿食病》有“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附 子粳米汤主之”。方中附子为主，散寒气温阳，神农本草经有“附 子，味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，～，寒湿，痿 蹙拘孪，脚痛，不能行步”。 ３－２口娲：见于《灵枢・经脉》篇“口娲，唇胗，颈肿喉痹”《金匮中风历 节病脉证并治》有“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪 在皮肤，浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即 急，正气引邪，娲僻不遂”。对此若风痰中经络，当服侯氏黑散。 ３．３大腹水肿：见于《灵枢・经脉》篇“大腹水肿，膝膑肿痛，”在《金 匮・水气病脉证并治》有“夫水病人目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其 人消渴，病水腹大，小便不利，脉沉绝者，有水，可下之，”又如“风水 脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之。防已利水消肿，如神农本 草经说“防己，味辛平，主风寒温疟热气诸痈，除邪，利大小便”。 ３．４消谷善饥：见于《灵枢・经脉》篇“气盛则身以前皆热，其有余 于胃，则消谷善饥，溺色黄。气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀 满”《金匮・消渴小便不利淋病脉证并治》有“阳脉浮而数，浮则为 气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消 渴。如前述渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 辽宁中医药大学基础医学院中医临床基础专业２０１２级研究生（１１００３２） ２０ｌ５年Ｏ１月１３日收稿 ４ 脾 经 ４．１食则呕：见于《灵枢经脉》篇“是动则舌本强，食则呕，”见于 《金匮・呕吐哕下利病脉证并治》，“食己即吐者，大黄甘草汤主之” 方中大黄为主药，用于清热通下两用，胃热因泻而尽，神农本草经： “大黄，味苦寒，主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，荡涤肠 推 陈知新，通利水道，调中化食，安和五脏。” ４．２泄：见于《灵枢・经脉》篇“心下急痛，溏，瘕，水闭，”《金匮・呕 吐哕下利病脉证》“气利，诃梨勒散主之”，是知本由中洲脾气不 足，不能升而反下陷所致。 ５ 心 经 心痛：见于《灵枢・经脉》篇“是动则病嗌干心痛，渴而欲饮，是为 臂厥”，《金匮・胸痹心痛短气脉证治》“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石 脂圆主之”方中乌头长与力起沉寒为主，如《神农本草经》说“味辛温， 主中风，恶风，洗洗出汗，除寒热痹，咳逆上气，破积聚，寒热。 ６ 小肠经 颔肿：见于《灵枢・经脉》篇“是动则病嗌痛颔肿”，颔肿有为痈 者，在《金匮疮痈肠痈浸淫病脉证并治》有“诸浮数脉，应当发 热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”，并有排脓汤，方中桔梗 为治痈肿要药，《神农本草经》说“桔梗，味辛微温，主胸胁痛如刀 刺，腹满，肠鸣，幽幽惊恐悸气”虽未明言治脓肿，但于排脓汤用三 两可见其排脓之功。 ７ 膀胱经 ７．１目似脱：见于《灵枢・经脉》篇“是动则病冲头痛，目似脱，项如 拔”《金匮要肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“咳而上气此为肺胀， 其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。 ７．２脊痛腰似折：见于《灵枢・经脉》篇原文“项如拔，脊痛腰似折， 髀不可以曲，胭如结，踹如裂堤为踝厥“。《金匮・五脏风寒积聚》篇有 “肾著之病，其人身体重腰中冷如坐水中，形如水状反不渴／Ｊ顺自利， 饮食如故病属下焦，身劳汗出，衣里湿冷久久得之腰以下冷痛腹重如 带五千钱，甘姜苓术汤主之，”对寒湿阴盛引起腰痛较为恰当。 ８ 肾 经 ８．１咳唾则有血：见于《灵枢・经脉》篇“是动则病饥不欲食，面如 柴漆，咳唾则有血，”金匮要略淤血病有“吐血不止者，柏叶汤主之， 方中柏叶可为止血要药，其它功效如《神农本草经》说“柏实，味甘 平，主惊悸，安五脏，益气，除湿痹，”明医认为柏叶尤良。 ８．２心如悬若饥状，烦心心痛：见于《灵枢・经脉篇》原文“心如悬若饥 状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是为骨厥，是主肾所生病者，口 热舌干，咽肿上气，嗌干及通，烦心心痛”《金匮・胸痹心痛短气病脉证 治》“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”从方而论药用桂枝生 姜各三两，桂枝通阳下逆气， 申农本草经》说“桂枝，味辛温，主上气咳 逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”枳实方中虽用五枚，但其开结 之功大，如《神农本草经》所说“枳实，味苦寒，主大风在皮肤中，如麻 豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏” 从原文看，心如悬若饥状非常形象生动反应肾本身经脉病变， 缘自肾经不能荣养与心脉，因其循行与心相关，《灵枢・经脉》有“其 支者，从肺出络心，注胸中”这也为从肾经人手治疗心痛提供思路。 ９ 心包经 心中澹澹大动：见于《灵枢・经脉》篇“是动则病手心热，臂肘 挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中澹澹大动，”也是因心包经起于胸 中，接着出属心包络，在《金匮・血痹虚劳》有引白干金翼炙甘草 １０８ 汤，主治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”在《伤寒论》说得更加明了 “伤寒，脉结代，心动悸’炙甘草汤主之”说明灵枢所说心中澹澹大 动仲景归结为心动悸，诚然《灵枢・经脉》篇所用心中澹澹大动更 为生动反应病的症状。是对心动悸的很好说明，从经脉络属看，仲 景独辟溪径，但没从心包和三焦人手治疗心动悸，诚然，这也为临 床从心包和三焦人手治疗烦心心痛提供理论依据。 ｌ０ 三焦经 内蒙古中医药 主疟及咳逆，寒热，腹中症坚，痞结，积聚邪气，”可见寻找可靠截 断病势之专药自古至今仍未停止。 １２ 肝 经 ｌ２．１妇人少腹肿：见于《灵枢－经脉》篇原文“妇人少腹肿，甚则嗌 干，面尘脱色”《金匮・妇人杂病脉证并治》上说“妇人腹中诸疾痛， 当归芍药散主之”结合而看当为少腹痛，又在同篇中有蛇床子散 方，用法为温阴中坐药，因蛇床子有燥湿并能止痒，如《神农本草 经》所说：蛇床子，味苦平，主妇人阴中肿痛，男子阴痿，湿痒，除痹 气，利关节”从原文应为妇人阴中肿较晗当。 １２．２狐疝，遗溺：见于灵枢经脉篇，原文“狐疝遗溺闭癃”《金匮消渴 小便利淋病脉证病治》有“淋之为病，小便如粟状，”可见淋以湿热居 多，湿热迫膀胱有遗溺之症，而有别于肾中阳虚不约之遗溺，也为遗 溺从肝经湿热论治提供理论支持，那就是肝经循行“交出太阴之后， 上胭内廉，循股阴，入毛中，过阴器。”至于狐疝，金匮上有蜘蛛散为主 方，取桂枝半两与十四枚蜘蛛治偏有大小，时时上下的狐疝。 参考文献 『１】汉张仲景．金匮要略方论『Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９６３： 从经脉循行看《灵枢・经脉》篇为“循嚅外上肩，入缺盆，布膻 中，散络心包，下瞩，循属三焦”而金匮只讨论三焦劫与热伤三焦， 其中热伤其三焦对辩证论治给出经典性提示，如《金匮・五脏风寒积 聚》篇所说“师日：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚； 热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”如金匮对肺痿用麦门冬汤以 应虚热而设，对血证之尿血虽未出方剂，提示从下焦蕴热着眼。 １１ 胆 经 ｌ１．１马刀挟瘿：见于《灵枢・经脉》篇“头痛颔痛，一，腋下肿，马刀 挟瘿，”在金匮血痹虚劳病脉证并治说得好“人年五十，其病脉大 者，痹挟背行，若肠鸣，马刀挟瘿者，皆为劳得之” ３６，５１，４３，３１，１４，４５，５６，２７，６５，６４，６３，１８，１２，７６，４３。 说明仲景从不常致虚的胆经病变独具慧眼，认为皆与劳相 ２２，关，虽然，金匮治虚劳有一定特色，如金匮血痹虚劳篇有“虚劳里 【种农本草经【Ｍ】．太原：山西科技出版社，１９９１：９９，３２，９４，７２，９６，９５，９７， ３８，３７，７６，１００，３１． 急，诸不足，黄芪建中汤主之”从脾中洲人手，但其无方证条文更 以生动提示并反复叮咛后世医者，邪着之所，便是虚处。 【３ｌ凌德．灵枢文句，近代中医珍本集【Ｍ】．杭洲：浙江科学技术出版社， １９９０：３５２—．３６１． １１．２疟：见于《灵枢・经脉》篇“汗出振寒，疟”《金匮・疟病》篇中比 较系统阐述疟病，如温疟者其脉如平，身无寒但热，骨节烦疼，时 丹波元简．伤寒论缉义【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，１９８７：９３，２１３． 呕，白虎加桂枝汤主之。”又说“疟多寒者，名日牡疟，蜀漆散主 ［５】张琦，艾华，宋建平等．金匮要略讲义［Ｍ］．上海：上海科技出版 社．２００８． 之”。方中蜀漆为截疟之品，如《神农本草经》所说“蜀漆，味辛平， （上接１０４页） ３．２痛症方面 【８］秦晓晨，冯国清，付润芳等．川芎嗪对大鼠心肌缺血再灌注损伤 ３．２．１肾绞痛：章正福闭用速效救心丸舌下含服治疗肾绞痛５２例。 防护作用的实验研究『Ｊ］．河南中医，１９９７，１７（５）：２７４—２７６． ９１韩玲，陈可冀．川芎嗪对缺血再灌注心肌保护作用的研究进展 疼痛发作时，治疗组舌下含服速效救心丸，１０粒，次，必要时重复１０ ｆ粒，两次给药间歇１Ｏ分钟；对照组选用传统的治疗方法，肌肉注射 ｆＪ１．药学学报，２００２，１８（１）：４２． 王松．速效救心丸的药理作用及临床研究进展『Ｊ１＿中国临床研 杜冷丁５０—１００ ｍｇ，阿托品０．５ ｍｇ。结果两次用药后，治疗组的缓解 ｎ０１率９６．２％，对照组的缓解率６１．８％，两者存在显著差异（心ｎＤ 。 ３．２．２头痛：李兆秋１２１ 对４２例符合Ｒｏｓｅ氏诊断标准的偏头痛患 者，每次含服１０粒，３次／日，３０天１个疗程。所有患者治疗前均 采血检查血小板聚集性和脑血流图。结果：偏头痛症状消失治愈 ２８例（６６．７％），疼痛好转ｌ２例（２８．６％），总有效率９５．２％。同时治 疗后脑血流图异常率降低，对聚集的血小板有解聚作用。 ３．２＿３痛经：于秋菊嘲观察用速效救心丸治疗痛经６６例，每次含 服２—５粒，３Ｏ分钟后可显著止痛，其中痊愈４１例，好转２０例， 究杂志。２００７（１７８）：４３． 【１１】林萍，胡芸．阿魏酸钠对冠心病心绞痛患者炎性细胞因子的影 响【ｊ】．中国中医药，２００８，１５（５）：３２７—３２８． ［１２】张培影，王忠良，刘敏等．速效救心丸治疗冠心痛不稳定型心 绞痛的Ｉ临床研究『Ｊ］．中成药杂志，２００８，３０（４）：４８５—４８６． ［１３］￣Ｌ宪明，高清海，张筱赛 心脏血栓病学【Ｍ］．北京：人民卫生出 版社．２０００：４３２． 无效５例，总有效率９２．ｊ％。 ３．３其它方面 ３．３．１支气管哮喘：王兴权 ］用速效救心丸缓解支气管哮喘急性 观察『Ｊ１．北京中医，２００６，２５ｆ７）：４４４—４＿４５． 发作６ｏ例，均获得满意疗效。 ｆｌ６１高靖．速效救心丸治疗冠心痛心绞痛９８侧疗效观察【ｊ】．中国 ３．３．２贲门失迟缓症：沈祖法［２４１用速效救心丸治疗１１例贲门失迟 全科医学，２００３，６（３）：２５０—２５１． 缓症患者，结果１Ｏ例好转，１例无效。均获得令人满意的疗效。 Ｉ１７１申建权，刘盛冬，雷长国．速效救心丸治疗急性冠脉综合征疗 ３．３－３多发性腔隙性脑梗死：高路 用速效救心丸治疗多发性腔 效及安全性分析『Ｊ１．中国实验方剂学杂志２０１１，１７（１１）：２６５—２６６． 【１８］０￣秉南，丁正琪．速效救心丸治疗病毒性心肌炎３０例［Ｊ】．浙江 隙性脑梗死患者６８例，总有效率达９３．３％，１０小时后无任何出 血迹象和不良反应。 中医杂志，１９９３，５（３）：１９８． 参考文献 『１９１张鸿升，万晓莹，宋丽艳．速效救心丸治疗心律失常的临床应 ｆｌ】高学敏．中药学 ．北京：中国中医药出版０ｏｏ２．３６４—３６５＇４８９—Ｉ９１． 用『Ｊ１＿中西医结合实用临床急救，１９９７，４，（５）：２３２—２３３． 【２】段可杰，张聪宇，杨晓燕．速效救心丸治疗冠心病心绞痛４０例 『２０］章正福，周庆富．速效救心丸舌下含化治疗肾绞痛５２例【Ｊ１．安 临床观察【Ｊ】．天津中医，２００２，１９（２）：２０—２１． 徽中医临床杂志，１９９９，ｌ１（４）：２５４—２５５． 【３】黄志平，李小林，廖庆文，等．川芎嗪对冠心病患者抗氧化酶脂质 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