２０１２年１月第１０卷第３期 ・论 著・ ２７ 逆行胫后动脉皮瓣修复足部严重皮肤软组织缺损 王虎 刘东昕 李学东 （汕头大学医学院第一附属医院骨科，广东汕头５１５０４１） 【摘要】目的探讨胫后动脉逆行皮瓣修复足踝部皮肤软组织严重缺损的临床应用效果。方法应用胫后动脉逆行皮瓣修复足踝部皮肤软组 织严重缺损，移植皮瓣大小５ｃｍ×９ｃｍ－８ｃｍＸ ２０ｃｍ。结果本组中的２４例患者术后皮瓣全部成活，创面一期愈合，１例患者皮瓣远端小 部分坏死，换药治疗后愈合。术后随访６￣２４个月，均取得满意效果。结论胫后动脉逆行皮瓣血供充分，皮瓣切取面积大，是修复足踝部 皮肤软组织严重缺损的理想皮瓣。 【关键词】胫后动脉；逆行皮瓣；足部软组织缺损 中图分类号：Ｒ６２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）０３－００２７－０２ Ｔｈｅ Ｒｅｐａｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｅｒｉｏｕｓ Ｆｏｏｔ Ｄｅｆｅｃｔｓ ｗｉｔｈ Ｐｅｄｉｃｌｅｄ Ｉｓｌａｎｄ Ｆｌａｐ ｏｆ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ Ｔｉｂｉａｌ Ａｒｔｅｒｙ ＷＡＮＧＨｕ，ＬＩＵＤｏｎｇ－ｘｉｎ，ＬＩＸｕｅ—ｄｏｎｇ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ＦｉｒｓｔＡｉｌｆｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＳｈａｎ￣ｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｓｈａｎ￣ｕ ５１５０４１，Ｃｈｉｎ ＩＡｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｈｔｅ ｉｓｌａｎｄ ｌｆａｐ ｐｅｄＭｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｏｓｔｒｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２４ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｓｅｉｒｏｕｓ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｄｅｆｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｉｓｔａｌ ｐｅｄｉｃｌｅｄ ｉｓｌａｎｄ ｌｆｐ ａｏｆｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ，ｔｈｅ ａｒｅａ ｏｆｆｌａｐｓ ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ ５ｃｍ￣９ｃｍ￣８ｃｍｘ２０ｃｍ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｆｌａｐｓ ｗｅｒｅ ｈｅａｌｅｄ ｐｒｉｍａｒｉｌｙ，ｂｕｔ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉｓｔａｌ ｐａｒｔｓ ｏｆ ｂｉｇｇｅｒ ｌｆａｐｓ ｗｅｒｅ ｐａｒｔｉａｌｌｙ ｎｅｃｒｏｓｔｄ ｉｎ １ ｃａｓｅ，ａｌｌ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｒｏｍ ６ ｔｏ ２４ ｍｏｎｔｈｓ，ａｌｌ ｃａｓｅｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｒｅｓｕｌｔ．Ｃｏｎｄｕ￣ｏｎ Ｔｈｅ ｆｌｐ ｏｆ ａｐｏｓｔｒｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ｉｓ ａｎ ｉｄｅａｌ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｒｅｐａｉｉｒｎｇ ｔｈｅ ｌａｒｇｅ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｓ ｄｅｆｅｃｔ ｏｎ ｆｏｏｔ，ｂｅｃａｕｓｅ ｉｔ ｈａｓ ｓｕｃｈ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ａｓ ｂｉｇ ｅｎｏｕｇｈ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉａｍｅｔｅｒ，ｌｏｎｇ ｐｅｄｉｃｌｅ ａｎｄ ｂｉｇ ｄｅｒｍａｔ ｏｍｉｃ ａｒｅａ． ’ ＩＫｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ；Ｄｉｓｔａｌ ｐｅｄＭｅｄ ｉｓｌａｎｄ ｌｆａｐ；Ｒｅｐａｉｒ 足部位置特殊，在足负重、行走功能中足部软组织具有重要作 用。因为足部肌肉较少，足部软组织碾压伤易引起足部软组织缺损， 动脉踝上内侧皮支。游离皮瓣近侧，将胫骨上１／３处以下深筋膜带人皮 瓣，上１／３处以上部分，在深筋膜浅层游离，注意保护在中上段的胫后 骨、肌腱裸露。足底部及前足位于肢体远端，缺乏局部可利用皮瓣， 其软组织缺损是临床常见的问题，因为常见骨及肌腱外露，通常植皮 无法解决问题，选择什么样的修复方法常常是我们面临的难题。在修 复创面时我们应选择既能覆盖创面，有良好的外观同时有良好感觉（至 少是保护性感觉）和负重功能，局部耐压、耐磨，行走稳定等功能的皮 动脉内侧皮支。在胫骨的下１／３段，对胫后动脉的多个内侧皮支进行比 较观测，选定较大皮支作为皮瓣供应血管，根据选定皮支口径、位置以 及创面对皮瓣长度的要求，调整皮瓣设计。用血管夹夹闭选定皮支以上 的胫后血管束，充分游离远端胫后血管，松止血带观察皮瓣及足部血运 情况，若皮瓣血运满意足部血供无明显影响则切断血管夹所在部位血管 束，将皮瓣经转移至受区。其中有两例足部严重脱套伤足背动脉断裂， 瓣。对其可供修复的皮瓣较多…，但修复时多较复杂、难度大，常需 要吻合血管，对显微外科技术要求较高。足踝部创面常伴有骨外露是 给予血管夹夹闭胫后动脉后皮瓣及足部血运仍良好，考虑腓动脉及踝关 节动脉网可提供足部所需血供，给予皮瓣转移修复创面。 ２结果 无法游离植皮，而游离移植又具有一定的风险，大量文献报道口 】，胫 后动脉在内踝上７ｃｍ处存在粗大皮支。２００６年８月至２０１０年８月，我们以 胫后血管作逆行血管蒂，进行胫后动脉的岛状皮瓣移植，修复足踝部 创面２４例，全部成活，效果满意，现报道如下。 １资料与方法 １．１ Ｊ临床资料 本组中的２３例患者术后皮瓣全部成活，创面一期愈合。另外ｌ例 患者术后皮瓣远端血运不佳导致２ ｃｍ×３ｃｍ面积的皮肤坏死，经换药 处理后创面愈合。２３例患者经６￣２４个月的随访，皮瓣成活良好，大部 分恢复保护性感觉。其中４例皮瓣臃肿，皮瓣削薄后满意。 ３讨论 本组２４例，男１６例，女８例；年龄１８－６２岁。损伤原因：车祸伤ｌ６ 例，机械绞伤８例。损伤部位：内踝７例，足背１例，足底１５例，外踝１ 例。转位皮瓣设计面积为５ｃｍ×９ｃｍ￣８ｃｍ×２０ｃｍ。全部应用小腿内侧 胫后动脉转位远距离修复创面。 １．２手术方法 ３．１胫后动脉逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损的特点 ①胫后动脉内踝上皮支皮瓣血管解剖较为恒定，皮瓣切取较为简 便，手术安全可靠；皮支蒂部携带组织少；克服了筋膜皮瓣蒂部臃 肿的缺点，皮瓣质地较好，耐摩擦，可重建感觉 】；②皮支血管较为 粗大，肉眼可见，皮瓣血供可靠，有２支以上的血管供应，如果都保 留，可切取范围大，逆行转移可一次修复踝部、足底、足跟、足背创 全部手术均在硬膜外阻滞麻醉下进行。彻底清创，确定创面大小范 围，根据伤ｆ青设计皮瓣面积。术前用多普勒超声血流探测仪探测胫后动 脉皮支穿出点。以胫骨内缘后侧ｌｃｍ胫骨内缘的平行线作为皮瓣轴线， 沿轴线于内踝尖上３—４ｃｍ作为皮瓣血管蒂的旋转点。在小腿下ｌ／３段切 开皮瓣前缘，在紧贴胫骨内侧缘处切断深筋膜的附着进入深筋膜深层， 贴着深筋膜内表面向内侧到达比目鱼肌与趾长屈肌之间的韧性纤维隔， 在纤维隔上可见到胫后动脉踝上皮支走向皮肤。切开皮瓣后缘，在深筋 面，③胫后动脉可游离较长，所以皮瓣蒂较长，旋转灵活，旋转１８０％ 后对血供无明显影响，几乎可修复足部所有部位的缺损；④最大优点 是胫后血管在内踝水平以远毁损后仍可以修复足底。 ３．２术中注意事项 ①彩色多普勒超声能无创、准确地测定胫后动脉肌皮穿支的分 布、数量、内径，对临床皮瓣的设计及确保皮瓣成活有重要的指导 膜下分离，到达趾长屈肌外侧的纤维隔，从纤维隔另外一面见到胫后 ２８ ・论 著・ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ ３ 【１］张致英，王栓科．，Ｊ、腿及足部软组织缺损显微外科修复远期疗效 意义。②胫后动脉内踝上皮支血管紧贴胫骨内侧骨膜穿出，自前向后 剥离容易造成皮支误伤，而采用先做后缘切口，由后向前解剖，可以 分析［Ｊ］．中华显微外科杂志，２０００，２３（１）：１８２—１８４． 清晰显露皮支血管，利于解剖成功，③小腿内侧逆行岛状皮瓣及血管 蒂转移方式以开放隧道为佳；因跖管附近皮肤紧张，皮下脂肪少，皮 下隧道分离困难、容积受限，通过较大皮瓣时难免会对组织牵拉和挤 压，使血管蒂发生扭曲和损伤，导致手术失败；④术中皮瓣逆行转移 时大隐静脉常规予以结扎，以防肢体远端静脉回流至皮瓣，加重皮瓣 淤血。稳妥的固定，在包扎时注意蒂部张力适度、无折叠、无扭曲、 无受压。如对皮瓣血供存有疑虑，包扎时可在皮瓣部位开窗，以 便观察。切取蒂部时要尽量保留一定宽度的皮下筋膜组织，皮下隧道 宜宽松，必要时切开经明道转移，以免蒂部受压。⑤术后蒂部常规放 置负压引流，以防肿胀压迫蒂部影响皮瓣血运。 参考文献 【２】文质君，陈运祥，钟世镇，等．，Ｊ、腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足部创 面的解剖研究及临床［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，１９９４，１２（４）：２５５． ２５７． 【３】张善才－，ｊ、腿内侧游离皮瓣的临床应用［Ｊ］．中华外科杂志，１９８３， ２１（１２）：７４３． 【４］顾玉东＿，Ｊ、腿内侧皮瓣的类型设计与临床应用［Ｊ］．中华显微外科 杂志，１９９１，１４（２）：６７—６８． 【５］黄继峰，王增涛，郭德量，等．胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临 床应用［Ｊ］冲国修复重建外科杂志，２０００，１４（４）：２１８—２１９． 【６］唐举玉，谢松林．胫后动脉内踝上皮支皮瓣的临床应用【Ｊ】＿中华 显微外科杂志，２００４，２７（１）：１６．１７． 盐酸贝那普利片单用和与氯沙坦钾片联用治疗慢性充血性心力衰竭的临床评价 杨 凯 张经良 （１山东省淄博市淄川区医院内三科，山东淄博２５５１００； ２山东省淄博市第四人民医院药剂科，山东淄博２５５０６７） 【摘要】目的观察盐酸贝那普利片单用和与氯沙坦钾片联用治疗慢性充血性心力衰竭（ＣＨＦ）的疗效和耐受性。方法选择５５例ＣＨＦ患者， ＮＹＨＡ １１～ＩＶ级，随机分为两组：贝那普利组和贝那普利＋氟沙坦组。观察治疗前后临床症状、体征、心胸比率、左室舒张末内径（ＬＶＤｄ） 和左室射血分数（ＬＶＥＦ）。结果两组ＮＹＨＡ级别改善效果和疗效相似（尸＞Ｏ．０５），但对心脏结构和功能改善的效果贝那普利＋氯沙坦组 优于贝那普利组（尸＜Ｏ．０５）。而且血清钾、肌酐无明显变化，未出现严重副反应。结论联用盐酸贝那普利片和氯沙坦钾片治疗ＣＨＦ的效 果比单用贝那普利好，耐受性良好，值得在・临床推广。 【关键词】盐酸贝那普利片；氯沙坦钾片；慢性充血性心力衰竭 中图分类号：Ｒ５４１．６ １ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－Ｂ１９４（２０１２）０３－００２８－０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆＢｅｎａｚｅｐｒｉｌ Ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ Ｔａｂｌｅｔｓ Ａｌｏｎｅ Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ Ｌｏｓａｔａｎ Ｐｏｔａｓｓｉｕｍ Ｔａｂｌｅｔｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ ＹＡＮＧＫａｉ ，ＺＨＡＮＧＪｉｎｇ－ｌｉａｎｇｅ （１ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔⅢｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｉｃｈｕａｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｉｂｏ ｃｉｔｙ，Ｓｈａｎｄｏｎｇｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｚｉｂｏ ２５５ｉ０ｏ．Ｃｈ｛ｎｎ： ２ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆｐｈａｒｍａｃｙ，ｔｈｅｆｏｕｒｔｈ ｐｅｏｐｌｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＺｉｂｏ Ｃｉ Ｓｈａｎｄｏｎｇｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｚｉｂｏ ２５５０６７，Ｃｈｉｎ ＩＡｂｓｔｒａｃｔｌ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｔａｂｌｅｔｓ ａｌｏｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｓａｔａｎ ｐｏｔａｓｓｉｕｍ ｔａｂｌｅｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ（ＣＨＦ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ ５５ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｌａｓｓ ｉ Ｉ～ＩＶ（ＮＹＨＡ）ＣＨＦ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ＋ｌｏｓａｒｔａｎ ｐｏｔａｓｓｉｕｍ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｏｕｒｓｅ ｌａｓｔｅｄ ３ｍｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＮＹＨＡ ｃｌａｓｓ ｉｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｎｉｇｉｃａｎｔｆｌｙ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞Ｏ．０５）．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ＋ｌｏｓａｒｔａｎ ｐｏｔａｓｓｉｕｍ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ ｇｒｏｕｐ ｉｎ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｈｅａｒｔ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（／＇＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｔａｂｌｅｔｓ ａｎｄ ｌｏｓａｒｔａｎ ｐｏｔａｓｓｉｕｍ ｔａｂｌｅｔｓ ｉｓ ｐｒｉｏｒ ｔｏ ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ ａｌｏｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆＣＨＦ．Ｉｔ ｉｓ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｏ ｕｓｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃ． ＩＫｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｔａｂｌｅｔｓ；Ｌｏｓａｒｔｔａｎ ｐｏｔａｓｓｉｕｍ ｔａｂｌｅｔｓ；Ｃｏｎｇｅｓｔｕｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ 慢性充血性心力衰竭（ＣＨＦ）时肾素－血管紧张素系统（ＲＡＡＳ）被 激活，血管紧张素Ⅱ（Ａ １Ｉ）升高，增加了水钠潴留和周围血管阻 力，代偿过度，致心室进行性扩张，最终加重心力衰竭。因此阻断 ＲＡＡＳ，减少Ａ ｎ的产生，成为现代治疗ＣＨＦ的重要手段。血管紧张 选择２００６年９ｆｌ至２００８年３月在我院住院的５５例ＣＨＦ患者，年龄 ２２～７４岁（平均５ｌ±８岁），随即分为两组：贝那普利＋氯沙坦组２８ 例，贝那普利组２７例。两组病例起病至少３个月，ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级，原 发病分别为高血压心脏病、冠心病、扩张型心肌病和风湿性瓣膜病。 主要排除：新近中风或心肌梗死，不稳定性心绞痛 肥厚型心肌病 严重呼吸道疾病、肝肾功能异常、双侧肾动脉狭窄，低血压及妊娠或 哺乳期妇女。两组病例在年龄、病程、心功能、血压、心率、心胸比 素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）已成为治疗ＣＨＦ的一线药物，几乎可用于 各种原因的ＣＨＦ，但它并不能阻止ｃＨＦ的继续发展Ⅲ。我院自２００６年 ９ｆｌ至２００８年３月，采用盐酸贝那普利片（以下称贝那普利）联合氯沙 坦钾片（以下称氯沙坦）治疗ＣＨＦ２８例，并单用盐酸贝那普利片治疗 ＣＨＦ２７例作对照，以观察其疗效眭，现分析如下。 率等方面，经统计学处理无显著性差异（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。 Ｉ．２研究方法 １资料与方法 １．１临床资料 入院后检查肝肾功能、血清钾离子浓度、胸部ｘ片、心电图、 心脏彩超及心功能测定。所有病例均先给与稳定剂量的利尿剂＋地高
