2型糖尿病患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症4多尿 5视力模糊 6感染 状 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 血压（mmHg） 体 体重（kg） 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 其他 其他 其他 其他 / / / 支 / 两 / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 生 活 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 式 主食（克/天） / 指 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 辅 助 检 查 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 转 诊 用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 原 因 机构及科别 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 下次随访日期 随访医生签名