肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用研究

肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用研究

目的：观察用肺保护性通气策略和呼吸力学监护指导新生儿呼吸衰竭的机械通气，以降低呼吸机相关性肺损伤。方法：回顾性分析我院2008年2月~2010年12月收治入院的30例急性呼吸衰竭的早产儿，随机分为机械通气组（对照组）和保护性机械通气组（观察组），观察两组治疗前后潮气量（VT）、呼吸道峰压（PIP）、呼气末正压（PEEP）、呼吸频率（RR）及血气分析结果。结果：本研究中两组所有患儿均治愈，顺利撤机。两组患儿治疗后呼吸机参数比较，观察组VT（8.2±0.9）ml/kg、PIP（35.1±3.8）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），对照组VT（10.5±0.5）ml/kg、PIP（45.5±3.7）cm H2O，两组VT、PIP比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；观察组采用允许性高碳酸血症，平均PaCO2值高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；对照组呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生率为33.33%（5/15），观察组VILI的发生率为13.33%（2/15），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：早产儿的保护性机械通气能够有效治愈患儿的呼吸衰竭，而且并发症相对较少。

[關键词] 早产儿；机械通气；保护性策略

Study on the application of the lung protective ventilation strategy in neonatal mechanical ventilation

GUO Yunze

Department of Pediatrics, the People’s Hospital of Wei County, Hebei Province, Weixian 056800, China

[Abstract] Objective: To guide mechanical ventilation of neonatal respiratory failure with lung protective ventilation strategy and respiratory mechanics monitoring, and reduce ventilator-associated lung injury. Methods: 30 case of premature infant with acute respiratory failure in our hospital from February 2008 to December 2010 were randomly divided into mechanical ventilation group (control group) and the protection of the mechanical ventilation group (observation group). The tidal volume (VT), peak airway pressure (PIP), end-expiratory upright (PEEP), respiratory rate (RR) and blood gas analysis results before and after treatment were observed. Results: All patients were cured in both groups and wean smooth, the differences of VT, PIP after treatment in observation group [VT(8.2±0.9) ml/kg, PIP(35.1±3.8)cm H2O] (1 cm H2O=0.098 kPa)and control group [VT(10.5±0.5) ml/kg, PIP(45.5±3.7)cm H2O] were compared, and there was a significant difference between them (P＜0.01). Observation group were treated with permissive hypercapnia, the average PaCO2 was significantly higher than that of the control group (P＜0.01); The incidence of VILI in control group was 33.33% (5/15), and 13.33% (2/15) in observation group, the difference of two groups was statistically significant (P＜0.05). Conclusion: The preterm infant’s protective mechanical ventilation can effectively cure infant with

respiratory failure and complications is relatively small.

[Key words] Preterm children; Mechanical ventilation; Protective strategies

机械通气可以改善临床患者的呼吸功能障碍，但是机械通气应尽早实施。研究显示，新生儿期应用高通气量的呼吸支持，低水平的二氧化碳分压（PaCO2）有促进肺损伤、增加脑出血、脑瘫发生的危险，反之一定范围的高碳酸血症可降低这种并发症的发生率[1]。临床上对于允许性高碳酸血症研究资料较少，其不良反应和副作用上没有具体内容上的共识和标准[2-3]。笔者根据我院2008年2月~2010年12月收治入院的30例急性呼吸衰竭的早产儿试验性地应用保护性机械通气技术，临床治疗新生儿呼吸窘迫，效果较显著，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年2月~2010年12月收治的接受机械通气治疗的急性呼吸衰竭的早产儿30例，其中，男12例，女18例，最小孕龄24+3周；出生体重1 000~2 800 g，平均（1 824±327）g；Apgar评分平均（4.2±2.0）分。将本组30例接受机械通气治疗急性呼吸衰竭的早产儿分为对照组15例（机械通气组）和观察组（保护性机械通气组），两组患儿性别、胎龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保护性机械通气组 在维持正常的血气指标及肺通气量方法的同时，高碳酸血症（PHY）一般是保持PaCO2在50~70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。或者是在生后24 h内开始将PaCO2维持在45~55 mm Hg水平，持续96 h。pH值大于7.25时，可以减少肺损伤，而且婴儿可以耐受，无副作用。据相关研究表明：只要血氧饱和度正常，PaCO2从75 mm Hg缓慢上升至110 mm Hg，不会引起明显的临床症状，并被确定为现行的允许性高碳酸血症的范围[4-5]。

1.2.2 机械通气组 即较大水平潮气量10~15 ml/kg，以适宜的参数达到足够的动脉氧合，维持正常的动脉血气。机械通气模式两组均采用IMV/SIMV模式。在通气过程中保持呼吸道通畅，无人机对抗。

1.3 疗效评价标准

顺利撤机者为有效；病情恶化不能维持足够的PaO2和（或）PaCO2急剧升高，须改用其他通气模式如高频振荡通气（HFO）者，以及死亡者为无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示；

多组间均数的比较采用方差分析；两组间呼吸机参数值和血气值比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸机参数比较

根据病情（心率、血压、末梢循环灌注状况、有无人机对抗等）、血气、呼吸波形和呼吸力学监护，调整呼吸机参数至保持足够氧合的最低值。本实验中两组患儿均得到治愈，顺利撤机。见表1。

2.2 血气分析结果比较

观察组采用允许性高碳酸血症，治疗后平均PaCO2值高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；两组在PaO2、pH值方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生情況比较

对照组呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生率为33.33%（5/15），其中，肺炎1例，支气管发育不良1例，持续性肺动脉高压1例，气胸2例；观察组VILI的发生率为13.33%（2/15），间质性肺气肿伴纵隔气肿2例，均为胎粪吸入综合征（MAS）患儿；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症病例经临床基础对症治疗后均痊愈。

3 讨论

新生儿呼吸系统代偿能力低下，当患呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭，故在新生儿重症监护室（NICU）中使用常频机械通气（CMV）的频率较高，是治疗呼吸衰竭的重要手段。新生儿常频呼吸机类型是持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机。对因呼吸衰竭而导致动脉PaCO2升高的患儿、呼吸暂停的患儿或使用持续呼吸道内正压（CPAP）仍不能改善缺氧的患儿，需给予呼吸机的支持[8]。但其并发症也相应增多，其中VILI是机械通气过程中严重的且可能迅速危及生命的并发症。VILI可导致严重肺水肿、弥漫性的肺泡损伤到气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿。

早产儿的保护性机械通气能够有效地治愈患儿的呼吸衰竭。本研究中两组所有患儿均治愈，顺利撤机。两组患者治疗后呼吸机参数比较，观察组VT（8.2±0.9）ml/kg、PIP（35.1±3.8）cm H2O，对照组的VT（10.5±0.5）ml/kg、PIP（45.5±3.7）cm H2O，两组VT、PIP比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。为使呼吸机的压力或容量处于最小状态（压力或容量可引起气压伤而造成气漏或支气管肺发育不良），推荐允许性高碳酸血症（耐受PaCO2升高的时间可长至pH值一直保持≥7.25）[9-10]。同样，如果血压正常而且未出现代谢性酸中毒时，推荐PaO2低至40 mm Hg。如果患儿的情况急剧恶化（氧合状况、动脉血气、血压或血流

灌注的突然改变），应立即检查气管内导管的位置及通畅情况。在胸骨上凹通过气管前壁触及导管末端，说明放置的位置正确；通过胸部X线片可见到其大致位于锁骨和气管隆突之间。如果对位置或通畅情况有疑问，应拔管后应用呼吸囊或面罩供氧以维持患儿呼吸，直到重新插入气管插管[11]。当呼吸状况改善，可从IMV开始通过降低FiO2、吸气压力和呼吸频率来撤离呼吸机。当呼吸机频率逐步降低时，持续气流的正压呼吸机允许患儿克服PEEP下有自主呼吸，在IMV频率降至10次/min，患儿将耐受拔管[12]。撤离呼吸机的最后一步包括拔管，通过鼻腔（或鼻咽部）的持续正压呼吸（CPAP）给予可能的支持，最后用氧罩或鼻导管提供湿化的氧气或空气。观察组采用允许性高碳酸血症，平均PaCO2值显著高于对照组（P＜0.01）；对照组VILI的发生率为33.33%（5/15），观察组VILI的发生率为13.33%（2/15），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示保护性机械通气既能够防止呼气末肺泡萎陷，又防止气体陷闭，从而大大地减少并发症的发生率。

婴儿患有不很严重的限制性肺疾病（例如弥漫性肺不张、呼吸窘迫综合征、肺水肿）时，使用CPAP可改善氧合状况并可避免对正压通气的需求。用CPAP时可用鼻塞子或鼻咽插管，患儿自主呼吸可克服正压气体，压力设置在5~7 cm H2O。不同类型的装置可用于提供正压，或用一个频率设置为零的常规呼吸机来提供正压。保护性机械通气在呼气时保持肺泡的扩张状态，因此可改善氧合状况，其疗效可能更优于传统通气策略，可有效地应用于临床。

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