传染病个案调查表

肿瘤病人个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：

1.2性别 （1）男 （2）女 口

1.3 出生日期： 年 月 日

1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口

1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）

1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族

（8）维吾尔族 （9）白族 （10）其他 口口

1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口

1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文

盲 口

2.诊断情况

2.1诊断（部位）：

2.2首次出现症状日期 口口口口口

2.3首次就诊日期 口口口口口

2.4首次确诊日期 口口口口口

2.5确诊医院： 口口口口

2.6门诊号： 口口口口

2.7住院号： 口口口口

2.8确诊依据 （1）病理（包括骨髓片）内镜

2）脱落细胞（包括血片） 口口口 口口口 口口口 口口 口口 口口3）手术 （4） （ （

（5）X线（包括造影） （6）cr （7）核磁共振 （8）超声波 （9）放射性核素扫描

（10）免疫 （11）生化 （12）临床 口口

2.9病理学类型： 口口

2.10确诊时的期别 （1）有 （2）无 口

T- N- M （1）0-I期 （2）Ⅱ期 （3）Ⅲ期 （4）Ⅳ期 （5）无法判定 口

3.治疗情况 （1）已治 （2）末治 口

3.1经治医院

3.1.1手术医院： 、 、 3.1.2化疗医院： 、 、

3.1.3放疗医院： 、 、

3.2曾经治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入

（7）其他（详细说明）： 口

3.3 目前治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入

（7）其他（详细说明）： 口

3.4实施手术日期 口口口口口口口口

3.5首次手术医院 口口口口口

首次手术医院住院号 口口口

首次手术性质 （1）根治 （2）姑息 （3）残留 （4）探查 3.6转移 （1）有 （2）无 转移部位： 、 、

3.7复发 （1）有 （2）无 日期 第1次（年、月 、 日） 口口

第2次（年、月、日） 口 口口口 口

口

口

口口口口口口口口口口口口口口

第3次（年、月、日） 口口口口口口口口

4. 小结：

调查者单位： 调查者：

审查者： 调查时间： 年 月 日