三维重建联合腹腔镜行肝精准切除治疗原发性肝癌疗效

普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg2019 年 10 月 第 22 卷 第 10 期 Oct. 2019 Vol. 22 No. 10781三维重建联合腹腔镜行肝精准切除治疗原发性肝癌疗效张雄杰张能平湖北省汉川市人民医院肝胆胰外科(湖北孝感431600)【摘要】目的:观察三维重建联合腹腔镜技术进行精准切除治疗原发性肝癌的临床疗效。方法:随枫§ 80 例原发性肝癌患者分为对照组(腹腔镜下逬行肝癌的切除)和实验组(对患者肝脏逬行三维重建,而后采 用腹腔镜下进行肝癌的精准切除)各40例，比较两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、治疗前 后ALT、AST、TBIL、TNF-a、IL-2、IL-6水平。结果:实验组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间显 著低于对照组患者(P<0.05)。两组患者治疗前后ALT、AST、TBIL、TNF- a JL-2JL-6水平差异显著

(P<0.05)。治疗后实验组ALT、AST、TBIL、TNF- aJL-6水平显著低于对照组,IL-2水平显著高于对照

组。实验组患者胸腔积液、肺部感染不良反应发生情况显著少于对照组CP<0.05)o结论:三维重建技术联

合腹腔镜精准肝切除术治疗原发性肝癌,效果好,有助于保护肝功能,降炎症状态。【关键词】三维重建技术•腹腔镜精准肝切除术•原发性肝癌【中图分类号】R735.7【文献标识码】A doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2019.10.007【文章编号】1009-9905(2019)10-0781-04Clinical observation of Three -dimensional Reconstruction

combined with Laparoscopic precise hepatectomy in the treatment of Primary Hepatocellular carcinomaZHANG Xiong-Jie, ZHANG Neng-pingDepartment of Hepatopancreatobiliary Surgery, Hanchuan City People's Hospital

(Hubei431600, China)［ABSTRACT］ Objective: To investigate the clinical efficacy of three-dimensional reconstruction

combined with laparoscopic technique for accurate resection of liver in the treatment of primary

hepatocellular carci noma. Methods: 80 patients with primary liver cancer were randomly divided into two groups: control group laparoscopic resection of liver cancer, experimental group. Then la­

paroscopy was used for precise resection of liver cancer. The amount of intraoperative bleeding, the［作者简介］张雄杰(1974-07-),男，副主任医师，研究方向：肝胆胰外科。E-mail: mzz9910@163.com［通讯作者］张能平(1983-09-)男，湖北孝感人，主治医生。研究方向：肝胆胰外科。E-mail: mthgh005@163.com

中国现代普通外科进展2019年10月 第22卷 第10期time of operation, the time of hospitalization after operation, the time of ALT、AST、TBIL、TNF-a、

IL-2sIL-6 were compared between the two groups before and after treatment. The statistical differ­ence of IL-6 content in clinical efficacy self-evaluation. Results: the amount of intraoperative bleed-

ing, operative time and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly lower

than those in the control group (P<0.05).Before and after treatment, there was a significant differ- ence\" between the two groups (Pv0.05) in the content of TNF- a、IL-6、TBIL, and the content of

TNF- a xlL-6、TBIL was significantly decreased with the time transfer. TNF- a、IL_6 in the experi­mental group after treatment The content of IL-2 in the control group was significantly lower than

that in the control group.The incidenee of side effects of pulmonary infection in the experimental

group was significantly less than that in the control group (Pv0.05). Conclusions Three-dimen- sional recon struction combi ned with laparoscopic precise hepatectomy for the treatment of primary hepatocellular carcinoma can help protect liver function and reduce inflammation.[KEY WORDS] 3D reconstruction technique・Laparoscopic precise hepatectomy*Primary liver cance「目前外科手术是治疗原发性肝癌的最有效手 肿瘤标本放置于标本袋中，对创面进行止血，气腹

段，手术切除仍是目前治疗肝癌合并肝硬化的首选 解除，关闭穿刺孔和切口 3）。方法。腹腔镜二维技术虽然能提高肝切术的精准 （2）实验组：采用Discovery CT750 HD多层螺

性，但有很多缺陷，术者无法精准地定位并辨别视

旋CT（西门子，中国）⑺对患者肝脏进行三维重建扫

野区域的三围解剖结构⑴。3D高清腹腔镜能为术者 描，依据成像结果对患者原始病灶进行精准定位和 提供真实的三维立体手术视野和精确的空间定位。

标记。全身麻醉，患者仰卧位（适当保持头高脚低姿

本研究旨在评估三维重建技术联合腹腔镜精准肝 势），建立人工CO?气腹（气腹压力12.5 mmHg左 切除术治疗原发性肝癌的临床疗效。右）。采用五孔法对本组患者施行肝切除术回：以脐 1 对象与方法下2.5-3.0 cm处作为观察孔，患者病灶若位于肝左

1.1研究对象 收集2016年2月一2017年6月

叶，则选择左锁骨中线肋缘下2.5 cm左右为操作 80例肝硬化患者，术前肝穿刺活检诊为肝癌；术前 孔，主操作孔取剑突下2.0 cm处最为合适，具体视 CT检查数据需满足三维重建要求。排除标准:年龄

患者病情和体型决定。超声刀依次缓慢切除肝圆韧

在70岁以上；术前接受过其他肝癌治疗；严重凝血 带、肝镰状韧带。病灶粒于右肝，则应及时切除右冠 功能异常；肝功能严重受损、病灶过大、切除后剩余 状韧带，同时在第一肝门位置进行常规性的血管阻

肝脏不能良好代偿；术前明确合并有远处转移者；

断。最后重复参照CT三维重建技术成像结果，采用

合并重要脏器功能障碍或肝硬化，无法耐受麻醉或 60.0 mg左右的明胶海绵微粒对肝段动脉、肝段静脉

手术者3〕。同时进行栓塞，栓塞部位要涉及整个肝脏断面亠山。栓

1.2分组及治疗随机分为两组，每组40例。对照

塞困难患者应做好无栓塞区域的标记，采用超声在 组行腹腔镜下进行肝癌的切除，实验组行肝脏三维 肿瘤边缘外侧1.0~1.4 cm做好切除标记线。最后利

重建，采用腹腔镜下进行肝癌的精准切除。用超声刀切除病灶周围至少1.5 cm的距离（最大范

1.2.1术前准备充分了解、评估患者当前病情

围不超过3.0 cm）,病灶切除后送检，并对创面进行 （有无肝強化门静脉高压、食管静脉曲张、腹腔积

彻底清洗、止血，不能自行止血者对部分血管进行 液、侧支循环形成），了解患者发病以来诊断及治疗

栓塞，而对于出血口较大且出血量较多患者可采用

情况，进行心电图、血常规等检查。术后鼻饲管流质 5号的线缝合创口创。食物，同时予以保肝、止痛等处理，密切监测患者各 1.3观察指标患者入院初基本情况（性别、乙肝

项生命体征。表面抗原、肝功能分级、肿瘤位置等），治疗前、后

1.2.2手术方法⑴对照组：气腹压力14.5 mmHg,

（术后3 d）分两次对其进行临床疗效及各项相关指

穿刺孔在脐下1 cm位置，或处于腋前线上、剑突下 标的评定或检测。的中线处。首先将腹腔镜从脐下缓慢置入，明确位

（1） 手术指标：术中出血量、手术时间、术后住

置和方向后，大概标记肿瘤边缘，而后将肿瘤完全 院时间。暴露，采用超声刀对肿瘤进行分离。切除部分备检

（2） 肝功能相关指标：ALT（谷丙转氨酶）、AST782张雄杰，张能平.三维重建联合腹腔镜行肝精准切除治疗原发性肝癌疗效（谷草转氨酶）、TBIL（总胆红素）含量。（3） 炎症状态：TNF-a （肿瘤坏死因子）JL-2

基本情况性别男表1两组患者基本情况（例，％）对照组实验组X%值1.425P值（白细胞介素-2）、IL-6（白细胞介素-6）含量。（4） 并发症：胸腔积液、胆漏、肺部感染、肝功能

25(56.82)24(,55)20(45.45)0.332女肿瘤部位19(43.18)783衰竭。段/皿段23(52.27)22(50.00)1.4统计学分析采用统计学软件II1.6290.571SPSS18.0。计量

V段9(20.45)10(22.72)资料步也，比较用两样本t检验，治疗前和治疗 VI段5(11.36)6(13.)后比较进行配对设计t检验。计数资料比较用£检

vn段7(15.92)6(13.)HBsAg验。检验水准取0.05,双侧概率。阴性20(45.45)21(47.73)1.29803042结果阳性24(.55)23(52.27)

肝功能分级2.1两组患者基本情况两组患者基本情况（性A级35(79.55)37(84.09)1.5280.437别、肿瘤部位、HBsAg、肝功能分级、肿瘤位置、年龄

B级9(20.45)7(15.91)等）构成差异没有统计学意义（P>0.05）o见表1。肿瘤位置左半肝29(65.91)27(61.36)1.8460.7482.2两组患者手术指标实验组患者术中出血量、

右半肝15(34.09)17(38.)手术时间、术后住院时间显著低于对照组患者（P<

年龄（岁）48.72±5.934&80±5.860.2590.8340.05）o 见表 2。肝癌病程（月）7.63±1.527.69±1.580.1170.967肿瘤直径（cm）3.81 ±0.863.78±0.880.7480335表2两组患者手术指标的比较组别术中出血量（mL）手术时间（min）术后住院时间（表4两组患者治疗前后炎症状态（x±5,pg/mL）疗前后ALT、AST、TBIL含量差异显著（P<0.05）,随

组别TNF-aIL-2IL-6着时间迁移，ALT、AST、TBIL含量呈现显著下降趋

对照组治疗前4&62±3.4950.86±4.82120.± 15.势。治疗前两组ALT、AST、TBIL含量差异不显著

治疗后17.32±2.13・94.37±8.63・63.21 ±7.04a（Q0.05）；治疗后实验组ALT、AST、TBIL含量显著

实验组低于对照组。见表3。治疗前48.70±3.5550.93±4.76120.18± 15.73治疗后9.±1.57心120.47±10.62J,42.19±5.33血表3两组患者治疗前后肝功能相关指标T<0.05 vs同组治疗前；\"卩<0.05vs对照组治疗后组别ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(p.mol/L)表5两组患者术后并发症（例，％）对照组组别胸腔积液胆漏肺部感染肝功能衰竭治疗前76.53±5.4143.26±3.1819.43±2.51对照组10(22.73)3(6.82)9(20.45)5(11.36)治疗后67.03±4.82a40.17±3.02*17.52±2.14\"实验组3(6.82 )•1(2.27)2(4.55 )a3(6.82)实验组•*Pv0.05vs对照组治疗前76.58±5.4943.30±3.2119.47±2.治疗后60.31 ±4.7 严36.48±2.75出14.33±1.86我3讨论aP<0.05 vs同组治疗前;bP<0.05 vs对照组治疗后近些年原发性肝癌的治疗逐步进入精准肝切

2.4两组患者治疗前后炎症状态两组治疗前后

除时代，旨在微创伤基础上最大程度保护患者肝脏 TNF-a JL-2 JL-6含量差异显著（P<0.05）,随着时

功能,从而获取最理想的康复效果血。当前,腹腔镜 间迁移,TNF-a JL-6含量呈现显著下降趋势,IL-2

精准肝切除术已成为绝大多数三甲医院首选的治 含量呈现显著上升趋势。治疗前两组患者TNF_a、

疗方案。IL-2JL-6含量差异不显著（P>0.05）；治疗后实验

本次研究显示，实验组患者术中出血量显著少 组TNF-a、IL-6含量显著低于对照组.IL-2含量显 于对照组，由于实验组采用精准切除技术对原发病

著高于对照组。见表4。灶进行更为准确的清理，避免不必要手术创伤，从 2.5两组患者术后并发症发生情况实验组患者胸

而减少术中出血量。同时，实验组手术时间明显少

腔积液、肺部感染不良反应发生情况显著少于对照

于对照组。虽然实验组手术方法相对复杂，但由技 组（P<0.05）。见表 5。术熟练的临床医师按照操作指南对患者进行手术，

中国现代普通外科进展2019年10月 第22卷 第10期其累积耗时相对更短。术后住院时间实验组明显少

[3] 张发鹏，袁荣发，张引，等.腹腔镜下射频消融治疗小肝癌的临床

于对照组(17.52±2.74d),这有助于医疗费用的控

疗效分析[J].中国普通外科杂志,2018,27(1):35-41.制，同时从侧面上反映出患者康复速度的差别。[4] 谢宝杰，朱丽娜，张凤娟，等.基于CBCT的三维重建技术在原发性

肝癌TACE治疗中的应用[J].基因组学与应用生物学,2017,36(9)：

治疗后实验组TNF-a含量明显低于对照组、

3616-3621.实验组IL-2含量明显高于对照组、实验组IL-6含 [5] 黄强，杨骥，林先盛，等.CT三维重建在肝门部胆管癌的诊疗中的

量明显低于对照组，证实验组对患者肝功能更有效 应用价值[J].中国普通外科杂志,2017,26(8):960-967.的保护，与朱云峰何、许杰皿等研究结果一致，初步

[6] 栗雪峰，李建生，马金良，等.吋嗥青绿清除试验-SPECT和三维重

证实实验组采用的三维重建技术联合腹腔镜精准 建技术在原发性肝癌患者行半肝切除术中的应用[J]•实用肝脏病

杂志,2017,20(04):477-480.肝切除术对患者长期疗效具有明显优势。三维重建 [7] Stommel MWJ, Ten Broek RPG, Strik C, et al. Multicenter observa­

技术在精准化肝切除术可对全肝体积、切除肝脏体积 tional study of adhesion formation after open -and laparoscopic

及剩余肝脏体积进行自动计算,从而给手术医师提供

surgery for colorectal cancer[J]. Ann Surg, 2018, 267(4): 743-74&直观性依据，保障手术过程的通畅性何呵。同时,该方 [8] 贾萌.三维重建技术联合腹腔镜精准肝切除术治疗原发性肝癌

的临床疗效观察[J].肝胆外科杂志,2017,25(2)： 115-117+122.法对肝内血管走向、分布可清晰显示，临床医师因

[9] 姜超，王海久，任利，等.CT三维重建在肝胆外科的应用现状[J].

而可以通过不同角度仔细观察肝脏形态。因此，三 临床肝胆病杂志,2017,33(2) :3-393.维重建技术可准确预测手术切缘，较常规二维扫

[10] 孟静.16层螺旋CT肝脏三期扫描肝动脉三维重建对肝癌介人治

描图像可提供更为详细的病灶病情和局部解剖信 疗的临床意义[J].实用癌症杂志,2017,32(1):118-120.息阁。有学者指出何,三维技术可直观的从任意角

[11] 欧阳正晟，唐朝晖，吕丽娟，等.腹腔镜肝切除与开腹肝切除治

疗原发性肝癌的临床比较[J].中国普通外科杂志,2017,26(1)：

度明确肿块与周围组织甚至重要血管的关系，对原

126-130.发性肝癌对附近血管侵犯的范围也能准确显示，这 [12] 杨楠楠，贡桔，陆健，等.MRI三维重建在肝转移瘤微波消融术中

是其他创伤性检查或手术方法所无法达到的效果，

的应用[J].中国医学计算机成像杂志,2016,22(6):525-530.可有效避免术中因考虑残余肝体积过少而导致根 113]朱云峰，李建生，马金良，等.三维重建技术在肝门部胆管癌术

治性手术无法顺利进行的情况。前评估中的价值[JL中国普通外科杂志,2016,25(2):175-180.[14] 许杰，王利明.CT血管成像三维重建技术在布加综合征中的应

综述所述，三维重建技术联合腹腔镜精准肝切

用价值[J].安徽医学,2015,36(11):13-1368.除术能为术者提供真实的三维立体手术视野和精 [15] 林拥华，章宝燕，李新丰，等.肝癌介人治疗中旋转数字减影血

确的空间定位，在治疗原发性肝癌中的优势非常明

管造影三维重建技术的应用价值[J].中国医学物理学杂志，

显。但是本研究为单中心病例对照研究，患者预后

2015,32(6):851-8.疗效并未进行长期观察，所得结论具有一定局限 [16] 陈晓亮，王川红，宋志，等.肝血管成像三维重建联合区域血流

阻断美蓝持久染色在精准肝切除手术中的应用[J】.中国普通外

性，后续研究中还需要补充临床病理学资料进行深

科杂志,2015,24(7):1001-1006.入探讨。[17] Kobayashi S, Tom okuni A, Takahashi H, et al. Laparoscopic hi­

lar lymph node sampling in patients with biliary tract cancers that 参考文献are rarely associated with nodal metastasis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2018, 28(2): 90—95.[18] 李海波，耿丽莉，郭群.旋转DSA三维重建技术在肝脏肿瘤介人

[1] 李成，罗培，郑红.超声引导下腹腔镜射频消融术治疗肝癌的疗效

治疗中的应用[J].中国临床研究,2015,28(1):95-97.及其对患者免疫功能的影响[J].海南医学,2018,29(3):346-34&[19] 王松平，李建生，马金良，等.三维重建技术在精准肝切除中的

[2] 刘曙民，孙邱，张美菊.微波凝固坏死疗法联合腹腔镜脾切除术

临床应用[J].世界华人消化杂志,2014,22(15):2169-2174.治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的效果观察[J].临床肝胆病杂志，

(收稿 0^:2019-01-21)

2018,34(1):142-146.(本丈编辑：张埼；技术编辑：扎阵)784