病情掌握

病情掌握模板

＊患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄

住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断ｘｘｘ

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施

一般及新入院病人

＊ 患者ｘｘｘ 性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断ｘｘｘ

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 夜间病情及饮食、睡眠情况

水肿的患者

＊ 患者ｘｘｘ 性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断ｘｘｘ

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 水肿的程度 测量双腿周径 记录出入量

称体重

＊ 采取相关措施如：抬高患肢、鼓励病人做踝泵运动、给与肢体气压治疗 注意观察水肿消长情况、注意皮肤护理，必要时给予上气垫床

＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施

动静脉内瘘患者

＊ 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断慢性肾衰竭（尿毒症）

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 于几月几号几点几分在局麻下行左（右）前臂动静脉内瘘术，于ｘｘｘ时间返回病房

＊ 术后给予抬高患肢，敷料情况？有无渗血渗液？

＊ 疼痛是否耐受

＊ 末梢血液循环是否良好，皮温情况

＊ 是否闻及或触及血管震颤音

＊ 给予术后健康指导

＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施

深静脉置管的患者

＊ 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断（急）慢性肾衰竭（尿毒症）

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘ治疗→效果如何

＊ 于ｘｘ时间行右（左）股静脉、颈内静脉置管

＊ 查看敷料有无渗血渗液，如出现渗血渗液立即给与更换

＊ 查看是否妥善固定。

＊股静脉置管者每班测量大腿周径，给予肢体气压治疗，若出现患侧肢体肿胀、足背动脉搏动微弱，要警惕下肢血栓，及时告知医生。

＊可下床的患者要鼓励病人下床适当活动，不能下床者要鼓励做踝泵运动

＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施

卧床病人

＊ 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断ｘｘｘ

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘ治疗→效果如何

＊饮食、睡眠等一般情况

＊专科病情及注意要点

＊基础护理：

(1)肺部听诊： 者进行“深呼吸，我们来听一下您肺的情况好吗”听诊肺部呼吸音、体疗。

(2)皮肤护理交接。压疮高位者给予气垫床，建立翻身卡，悬挂预防压疮警示牌

(3)“六洁、四无”

（4）各管道如胃管，鼻导管，尿管等是否通畅及更换时间

＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症 如压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等→采取ｘｘｘ预防措施

危重患者

＊ 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断ｘｘｘ

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘ治疗→效果如何

＊患者的生命体征，饮食、睡眠等一般情况

＊本班病情变化及特殊治疗；刀口敷料情况

＊治疗完成情况；输液通道及输液部位

＊各管道如胃管，鼻导管，尿管是否通畅及更换时间

＊吸氧流量及吸痰频率 引流是否通畅，量、色及性质

＊患者口腔是否清洁及皮肤是否完整

＊床单位是否平整，卧位是否舒适等。 ＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施

肾穿刺患者 ＊ 患者ｘｘｘ 性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断ｘｘｘ

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 夜间病情及饮食、睡眠情况

＊ 于几月几号几点几分在局麻下行肾穿刺，于ｘｘｘ时间返回病房

＊ 遵医嘱行心电监护 监护指标波动范围，有无异常

＊ 查看敷料有无渗血渗液

＊ 嘱患者多饮水，观察有无血尿，有无腰痛、腹痛等

＊ 给与肾穿刺术后健康指导

＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施

腹膜透析患者

＊ 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号

＊ 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院

＊ 入院后主要诊断慢性肾衰竭（尿毒症）

＊ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 于几月几号几点几分在局麻下行腹膜透析术，于ｘｘｘ时间返回病房

＊ 术后敷料情况？有无渗血渗液？

＊ 疼痛是否耐受

＊腹膜透析引流是否通畅，量、色及性质

＊ 给予术后健康指导

＊ 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何

＊ 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施

＊ 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施