一、企业情况表
包括企业名称地址等基本信息，研发费用比例，主要产品信息， 科研人员信息等。
二、校方情况表 合作院校名称，高校（科研院所）专业设置和实验室建设情况， 高校（科研院所）在共建技术领域的地位和优势等。
三、技术研发中心情况表 包括名称、研发中心负责人相关信息、研发团队成员基本情况、 研发中心研究领域、研发中心背景与必要性、研发中心的经营思路、 研发中心主要研发领域与方向 等。
四、研发中心建设与投资情况表
包括建设地点、内容、规模，投资规模、资金筹措渠道，学校 与依托机构经费投入情况，现有校方和企业技术试验条件、基础设 施和设备情况等。
5、共建研发中心的可行性报告
6、需要提供的复印件
企业营业执照 共建研发中心协议
共建研发中心已取得的科技成果证明材料（专利证书、软件著 作权证书等）
企业投入校方经费的证明（包括规范的票据、银行单据、投入设备的校方入账凭单等证明）
企业销售收入及利润情况后新产生的效益证明
校方共建研发中心开发的科技成果在企业应用 附件:
黑龙江省教育厅校企共建工程技术研发中 心
研发中心名称: 申请学校名称: 共建企业名称:
申请日期：
申请书
年 月 黑龙江省教育厅制
日基本情况
工程技术研 发中心名称 主任 性别 职称 出生年月 电话 学历/学位 专业领域 工程 联系人 电话 E-mail 技术 地址 研发. 中心 □ 1.电子信息技术； □ 邮编 口2.软件开发技术； 3.航空航天技术； 口4.光机电一体化技术； 5.生物、医药和医疗器械技术 ； ； 口 6.新材料及技术 □ 领域 应用技术 □ □ 7.新能源与咼效节能技术 ； □ 8.环境保护新技术； 9.地球、空间与海洋工程技术 ； 口 10.核应用技术； 合作企业概况 合作企业 企业性质 企业负责人 年度 电 话 产值 E-mail 税收 销售收入 禾U润 固定资产 所有者权益 科技投入 合作企业工程技术人员人数（不包括非在职的外聘人员） 单位：人 职称 学历 高工 工程师 助工 研究生 本科 大专 - 合 计 口 1 y名称 开发年度 产值 年I 年 年 企业 生产 的主 要产 品 注1:合作企业为2个以上者，可以另加页
1、研发中心简介
1、依托研究机构和学科情况 2、已建研发中心运行情况
三、研发中心背景与必要性
1 •本中心研发领域国内外技术发展状况、产业发展状况与市场分析
2•本领域当前急待解决的关键技术问题，尤其是省内急待解决的关键技术问题
3 •本研发中心所要解决的关键问题
四、研发中心的主要任务与目标
1 •研发中心的经营思路
2 •研发中心主要研发领域与方向
3 •研发中心的主要功能与任务
4•研发中心的近中期研发目标
五、建设与投资情况
1 •建设地点、内容、规模
2 •研发中心共建企业经营投入情况（要求附银行进账单复印件）
3 •投资规模、资金筹措渠道，学校与依托机构经费投入情况
六、工程中心人力资源配备
工程中心人员结构
职称结构 学历结构 年龄结构 正咼职 副咼职 硕士 中级 初级 合计 博士 60岁上 学士 专科 60-50 50-40 30-40 30以下 学术带头人情况
姓名 职称
性别 出生年月 院士 学历/学位 是否 博导 专业 是否 职务 社会 兼职
学术梯队情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓名 性别 年龄 职称 学历/学位 专业 职务 备注 14
七、研发基础
1 •申报单位与合作企业共同研发的产业化科研成果及效益情况
2 •研发中心前期主要研究成果、产业化成果及产生的效益
1 申报学校意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 丿 争作单位意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 黑龙江省教育厅审批意见 负责人： /八亠\\ （公早） 1 年 月 日 备注
八、附件
1．校企共建工程技术研发中心的协议；
2．研发中心的代表性科技成果和研发的产品证明材料（获奖证书、专利证书、
软件证书、技术或产品鉴定证书、黑龙江省高新技术产品证书等）
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容