11-4路基相关工程分部工程所属——预埋管线、综合接地分项工程报验资料样表

工程项目名称：新建武汉至宜昌铁路工程 施工合同段：HYZQ-6 编号： 致 河南城工程建设咨询有限公司汉宜铁路监理站： 根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目1：DKxxx+xxx~DKxxx+xxx区间路基工程路基相关工程分部工程预埋管线、综合接地分项工程 附件： 1．预埋管线、综合接地分项工程质量验收记录表 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式三份，施工单位二份，监理单位一份。

预埋管线、综合接地 分项工程质量验收记录表

单位工程名称 DKxxx+xxx~DKxxx+xxx区间路基工程 路基相关工程 中国葛洲坝集团股份有限公司汉宜铁路项目经理部X分部 检验批部位 施工单位检查评定结果 符合要求（手写） 检验批数 分部工程名称 施工单位 项目负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 监理单位验收结论 合格（手写） DKxxx+xxx~DKxxx+xxx：6个检验批 质量合格（手写） 施工单位 检查评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 同意验收（手写） 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日