医学研究杂志２０１４年１月 第４３卷第１期 作用。沙丁胺醇则为短效的选择性Ｂ：受体激动剂， 直接作用于小气道平滑肌细胞膜上的Ｂ受体而发挥 作用。联合应用不同作用机制及不同作用时间的支 得推广。 ・论 善・ 参考文献 １ Ｃａｌｖｅｒｌｅｙ ＰＭ．Ｗａｌｋｅｒ Ｐ．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ，２００３，３６２（９３８９）：１０５３—１０６１ 气管扩张剂可以增加支气管扩张的程度，并可以减少 药物不良反应，使患者获益更大。在ＡＥＣＯＰＤ中应 用茶碱、支气管扩张药物、激素，通过多靶点药物治 ２ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺 疾病诊治指南（２００７年修订版）【Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７， ３０（１）：８一ｌ７ 疗，可有效减轻炎症反应，降低气道阻力，改善症状， 提高生活质量。 ３吴军，陈兴无．氨茶碱对ＣＯＰＤ不同年龄患者生活质量及肺功能的 影响［Ｊ］．临床肺科杂志，２００９（７）：８８２—８８４ ４ Ｇｕｎｅｎ Ｈ．Ｍｉｒｉｃｉ Ａ，Ｍｅｒａｌ Ｍ，ｅｔ ．Ｓｔｅｒｏｉｄｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ａｒｅｎｅｂｕｌｉｚｅｄ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｆｏｒｍｓ 慢性阻塞性肺疾病发生率逐年上升，对家庭和社 会造成沉重负担。本研究提示口服氨茶碱与布地奈 德、复方异丙托溴铵雾化吸入治疗有协同作用，有较 ｃｏｍｐａｒａｂｌｅ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｐｕｌｍ Ｍｅｄ，２００９，１５（２）：１３３—１３７ （收稿日期：２０１３—０９—０５） （修回日期：２０１３—０９—０９） 好的疗效和较高的安全性，且口服氨茶碱方便、经济， 故该治疗对ＡＥＣＯＰＤ的治疗具有一定临床意义，值 导管相关性尿路感染临床特点分析 易玲娴 贾晓君 张长春 张淑敏 摘 要 目的 了解笔者医院综合ＩＣＵ病房导管相关性尿路感染病原菌分布及耐药特性，指导临床用药。方法对笔者医 院综合ＩＣＵ病房２０１２年１～１２月６０７例留置尿管的患者进行回顾性研究，用无菌容器采集清晨６：００清洁中段尿送检，进行细菌 培养与药敏分析。结果 ６０７例留置尿管的患者３９例确诊为导管相关性尿路感染，共检出病原菌６７株，其中真菌４５株 （６７．２％），革兰阴性杆菌１５株（２２．３％），革兰阳性球菌７株（１０．４％）。真菌中白色念珠菌为主要致病菌，其对两性霉素Ｂ和氟 胞嘧啶敏感，而对氟康唑及伊曲康唑相对耐药。结论导管相关性尿路感染中真菌感染率高，临床工作者需重视尿路真菌感染， 进行尿培养和药敏试验指导临床用药，提高尿路感染治愈率。 关键词 导管相关性尿路感染 病原菌 耐药 真菌 ［中图分类号］ Ｒ４４６．５ ［文献标识码］ Ａ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃｈａｒａｃｔｅｒ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ Ｕｒｉｎａｒｙ Ｔｒａｃｔ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ． Ｙｉ Ｌｉｎｇｘｉａｎ，Ｊｉａ Ｘｉａｏｊｕｎ，Ｚｈａｎｇ Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ，Ｚｈａｎｇ Ｓｈｕ— ｍｉｎ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ，Ｔｈｅ ３０６ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １００１０１，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ ０ｈｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎｌｙｚｅ ｔｈｅ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｉｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ （ＣＡＵＴＩ）ａｔ ｏｕｒ ｇｅｎｅｒａｌ ＩＣＵ ａｎｄ ｄｉｒｅｃｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏｔａｌｌｙ ６０７ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｆｒｏｍ ｏｕｒ ＩＣＵ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ．Ｃｌｅａｎ ａｎｄ ｍｉｄｄｌｅ ｐａｒｔ ｕｒｉｎｅ ｓａｍｐｌｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｌ— ｌｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｔｅｒｉｌｅ ｃｏｎｔａｉｎｅｒ ａｔ ＡＭ ６：００．Ｔｈｅｎ，ｔｈｏｓｅ ｓａｍｐｌｅｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｕｈｕｒｅ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙＲｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ ６０７ ．ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ｃａｔｈｅｔｅｒ，３９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓｅｄ ＣＡＵＴＩ．Ｉｔ ｓｅｐａｒａｔｅｄ ６７ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｂａｃｔｅｒｉａ，ｗｉｔｈ ｆｕｎｇｉ ４５ ｃａｓｅｓ （６７．２％），ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ １５ ｃａｓｅｓ（２２．３％），ｇｒａｍ—ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ ７ ｃａｓｅｓ（１０．４％）．Ｃａｎｄｉｄａ ａｌｂｉｃａｎｓ ｗａｓ ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｐａｔｈｏｇｅｎ ｆｕｎｇｉ．Ｉｔ ｗａｓ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｔｏ ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎ Ｂ ａｎｄ Ｅｐｈ ｃｙｔｏｓｉｎｅ，ａｎｄ ｗａｓ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｏ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ａｎｄ ｉｔｒａｃｏｎａｚｏｌｃ ｒｅｌａｔｉｖｅ１ｖ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｈｉｇｈ ｉｎ ＣＡＵＴＩ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｗｏｒｋｅｒ ｓｈｏｕｌｄ ｐａｙ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｕｒｉｎａｒｙ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ａｐｐｌｙ ｏｆ ｕｒｉｎｅ ｃｕｌｔｕｒｅ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｔｅｓｔ，ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｇｕｉｄｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｃｕｒｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎＫｅｙ ｗｏｒｄｓ ＣＡＵＴＩ；Ｐａｔｈｏｇｅｎ；Ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ；Ｆｕｎｇｉ ． ＩＣＵ患者病情危重，基础疾病多，易发生意识障 碍，留置尿管成为一种必要的临床手段。然而，留置 尿管不可避免地将细菌带入后尿道，导致尿道黏膜损 伤，破坏尿道黏膜的完整性，降低尿道黏膜的免疫屏 障功能，引起导管相关性尿路感染（ＣＡＵＴＩ）…。罹患 作者单位：１００１０１ 北京，解放军３０６医院重症监护科 ＣＡＵＴＩ会延长患者住院时间，增加病死率，研究表明 ・论 善・ Ｊ Ｍｅｄ ＲｅｓＪａｎ ２０１４，Ｖｏ１．４３ Ｎｏ．１ ，约２％～４％的患者可发生菌血症和败血症，且一旦发 药特性见表２。其中各真菌对氟胞嘧啶均敏感；白色 念珠菌生物变种对两性霉素Ｂ敏感，白色念珠菌、近 生后病死率可高达１３％～３０％ 。另外，大量联合 应用抗生素可增加细菌耐药性，增加ＣＡＵＴＩ治疗的 难度，及时了解和总结ＣＡＵＴＩ的病原菌构成和药敏 情况有利于指导临床抗生素的应用。 材料与方法 １．临床资料：选取２０１２年１～１２月人住笔者医院综合 ＩＣＵ病房并留置尿管的患者６０７例，其中男性３７８例，女性 ２２９例，患者年龄６７．８±１７．７（１８—９５）岁，其中１２２例进行有 平滑念珠菌、热带念珠菌对其相对敏感；除了光滑念 珠菌及白色念珠菌生物变种外，其他念珠菌对氟康唑 和伏立康唑相对耐药，而除了白色念珠菌生物变种以 外的其他念珠菌对伊曲康唑均明显耐药。 表１ 笔者医院综合ＩＣＵ病房ＣＡＵＴＩ病原菌构成 创机械通气（包括气管切开和插管）。 ２．诊断标准：根据２００９年美国感染病学会国际临床实践 指南制定的《成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗》指 出ＣＡＵＴＩ诊断标准为留置导管、耻骨上方导尿管或间歇导尿 管的患者出现ＵＴＩ相应的症状、体征，且无其他原因可以解 释，同时导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上方导尿管或安 全套导尿管后４８ｈ内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌落计 数≥１０ ＣＦＵ／ｍｌ。ＣＡＵＴＩ的症状和体征包括发热、寒战、意识 改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不 适，已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿频、耻骨上方疼痛 或压痛。脊髓损伤的患者ＣＡＵＴＩ的相应症状为持续痉挛、自 主反射障碍或感觉不安 Ｊ。 ３．标本采集：清晨６：００用无菌容器采集综合ＩＣＵ病房中 导管７天以上患者的清洁中段尿，于１ｈ内送往检验科进行尿 培养及药敏分析。ＩＣＵ病房内放置尿管的患者常规每７天 （每周四下午１４：ｏ０）更换尿管，尿管的更换由专人操作，以保 证无菌导尿和操作规范。 ４．药敏试验仪器及试剂：采用ＶＩＴＥＫ２全自动微生物分析 仪进行细菌鉴定及抗菌药物药敏分析。药敏结果按美国临床 实验室标准委员会（ＮＣＣＬＳ）１９９９年制定的标准进行判断。 细菌培养采用麦康凯琼脂及血琼脂平板培养，均购自郑州市 安图绿科生物有限公司；真菌采用改良沙保罗平板培养，购自 珠海市丽拓发展有限公司。质控菌株为金黄色葡萄球菌 ＡＴＣＣ２５９２３，铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３和大肠杆菌 ＡＴＣＣ２５９２２。若同一患者连续培养出相同菌株不做重复统 计，同一患者的重复菌株只统计其分离的第１个菌株及分析 该次分离菌株的耐药特性。 结 果 １．ＣＡＵＴＩ病原菌构成：６０７例留置尿管的患者３９ 例确诊为ＣＡＵＴＩ，发生率为６．４％。共检出病原菌６７ 株，其中真菌４５株（６７．２％），革兰阴性杆菌１５株 （２２．３％），革兰阳性球菌７株（１０．４％，表１）。 ２．ＣＡＵＴＩ真菌耐药特性：ＣＡＵＴＩ中主要致病菌 为真菌，共检出４５株，占６７．２％。各菌株数依次为 白色念珠菌１３株，**滑念珠菌１Ｏ株，热带念珠菌 ９株，光滑念珠菌７株，白色念珠菌生物变种５株，克 柔念珠菌１株。上述各菌株对笔者医院常用真菌耐 ・１ ２２・ 表２ ＣＡＵＴＩ真菌耐药特性［ｎ（％）］ ３．ＣＡＵＴＩ中革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌的耐 药特性：笔者医院综合ＩＣＵ病房ＣＡＵＴＩ中检出革兰 阴性杆菌ｌ５株，其中肺炎克雷伯杆菌５株，４株为产 ＥＳＢＬ菌株，其对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、亚 胺培南、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林／他 巴唑、优立新及复方新诺明明显耐药，而对阿米卡星 及庆大霉素相对敏感。革兰阳性球菌检出７株，其中 ４株为屎肠球菌，其对万古霉素耐药率为３３．３％ （ＶＲＥ，耐万古霉素肠球菌），而对笔者医院其他常用 抗菌药物表现为全部耐药。 讨 论 导管相关性尿路感染（ＣＡＵＴＩ）是临床最常见的 医院获得性感染之一。放置尿管作为一种侵入性操 作，可造成尿道黏膜充血、水肿甚至黏膜损伤，降低尿 道黏膜的免疫屏障功能 ，导致尿路感染的概率增 医学研究杂志２０１４年１月 第４３卷第ｌ期 加。在我国，尿路感染占住院患者院内感染的 ２０．８％～３１．７％ 。本研究回顾性分析了２０１２年笔 ・论 善・ 升高，成为近年来临床治疗的另一难题，其耐药机制 可能为细菌细胞壁结构改变，万古霉素与之亲和力下 降有关，其基因分型有ｖａｎＡ、ｖａｎＢ、ｖａｎＣ、ｖａｎＤ和 者医院综合ＩＣＵ病房ＣＡＵＴＩ的发生率及ＣＡＵＴＩ患 者的病原菌分布特点及耐药性。笔者医院综合ＩＣＵ ｖａｎＥ等型别 。本研究中药敏结果显示屎肠球菌 对万古霉素耐药率为３３．３％，而对笔者医院其他常 用抗菌药物表现为全部耐药。 本研究对２０１２年笔者医院综合ＩＣＵ病房导管相 关性尿路感染的病原菌分布及药物敏感度情况进行了 病房去年６０７例患者留置尿管确诊３９例ＣＡＵＴＩ，发 病率为６．４％，低于已报道的全国平均水平，表明笔 者医院在留置导管的适应证掌控、操作流程及护理等 方面处于较高水平。 研究表明，短期导尿患者导管伴随性尿路感染的 回顾性分析，揭示了一些与以往文献报道不同的临床 发生率每天以８．０％～１０．０％的速度递增，长期导尿 患者几乎１００．０％发生菌尿 。本研究中所有患者 置管时间均为７天以上，３９例诊断为ＣＡＵＴＩ，共检出 病原菌６７株，其中真菌４５株，所占比例为６７．２％，为 ＣＡＵＴＩ的主要致病菌，这不同于以往文献报道的革兰 阴性菌为主要ＣＡＵＴＩ致病菌 。真菌为条件致病 菌，可在正常健康人的皮肤、口腔、肠道等部位分离得 到，一旦机体免疫功能低下或者各种原因导致机体内 菌群失调时，将引起真菌感染。文献报道真菌感染的 发生率约占院内感染的１０％～１５％，在ＩＣＵ真菌感 染率更高有报道为１９％ 。 本研究中发现白色念珠菌占尿路真菌感染第１ 位，这与既往报道一致，其为近年医院真菌感染的主要 病原菌。其他依次为**滑念珠菌、热带念珠菌、光滑 念珠菌、白色念珠菌生物变种、克柔念珠菌。药敏结果 显示各真菌对氟胞嘧啶敏感，对两性霉素Ｂ相对敏感。 除光滑念珠菌及白色念珠菌生物变种外，其他念珠菌 对氟康唑和伏立康唑相对耐药。除白色念珠菌生物变 种以外的其他念珠菌对伊曲康唑均明显耐药。需要注 意的是虽然各念珠菌对两性霉素Ｂ相对敏感，但是其 肾毒性接近５０％，２００９年新版念珠菌治疗指南不推荐 其作为临床首选药物，而推荐首选氟康唑 。 革兰阴性菌中主要为产ＥＳＢＬ的肺炎克雷伯杆菌， 产ＥＳＢＬ细菌能水解第３代头孢菌素如头孢他定、头孢 曲松、头孢噻肟和单环类氨曲南，具有多重耐药的特性， 因此临床上一旦感染ＥＳＢＬ，将对患者的生命构成威 胁 。本研究药敏结果显示肺炎克雷伯杆菌对氨苄西 林、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢他啶、头孢曲 松、头孢吡肟、哌拉西林／他巴唑、优立新及复方新诺明 明显耐药，而对阿米卡星及庆大霉素相对敏感。 革兰阳性球菌主要致病菌主要为屎肠球菌。肠 球菌是寄生在人体肠道中的条件致病菌，文献报道肠 球菌已成为医院内感染占第２位的病原菌¨ 。其对 万古霉素（ＶＲＥ，耐万古霉素肠球菌）的耐药性逐年 特点，为指导临床合理用药提供了理论依据。临床医 生发现ＣＡＵＴＩ时应根据病原菌分析及药敏结果合理 应用抗菌药物，防止患者病情的加重及新增病原菌耐 药件 参考文献 １ 汤丽艳，辛永芬．泌尿系感染８５例的病原菌临床分析［Ｊ］．牡丹江 医学院学报，２０ｌＯ，３１（２）：６１—６２ ２ 张晓红，周云，陶云珍．留置尿管相关性尿路感染的病原菌分布及 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